最新欧洲心脏瓣膜病管理指南解读

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2012年8月26日，在欧洲心脏病学会（ESC）年会期间，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定的心脏瓣膜病管理指南正式发布，该指南对2007年ESC版指南进行更新。为了让更多关注心脏瓣膜病的医生更加详细了解本次指南更新的具体内容，本报特邀王广义教授对该指南进行详细解读。

　　核心内容纵览

　　首先，指南介绍了患者评价方法，强调了临床评估的重要性，认为超声心动图是临床确诊、评估疾病严重性及预后的重要检查方法。同时还介绍了不同研究的关联，以及重要的实践问题，如心内膜炎预防、危险分层和相关疾病管理。

　　其次，指南阐述了各种主要心脏瓣膜疾病，更新相关领域最新进展，尤其是主动脉瓣狭窄（AS）和二尖瓣关闭不全（MR）。该指南是首个明确推荐经皮主动脉瓣置入术（TAVI）适应证的欧洲心脏瓣膜病指南。

　　最后，指南就人工瓣膜选择、抗栓管理（如使用中位INR值而非INR范围，以获得更佳的安全性和疗效）、瓣膜血栓形成、人工生物瓣膜失效治疗，以及非心脏手术和妊娠期心脏瓣膜病管理等问题进行阐述。

　　指南更新重点

　　明确严重瓣膜关闭不全的超声心动图标准以及其他影像工具的作用：主动脉瓣关闭不全和主动脉根部病变的手术适应证，以及药物治疗的作用；推荐心脏团队评估不适宜手术的严重症状性AS患者行TAVI（Ⅰ，B）；推荐可行外科手术但心脏团队根据患者个体风险特征和解剖学适用性，认为TAVI获益-风险更佳的高危，严重症状性AS患者行TAVI（Ⅱa，B）；列出TAVI禁忌证，包括预期寿命有限、低射血分数和特定并发症；由于缺乏数据，现阶段不推荐外科手术中危的AS患者行TAV。

　　具体建议

　　1 TAVI：重视心脏团队评估价值

　　经心脏团队评估不适合行主动脉瓣外科置换术，重度症状性AS患者，在考虑其他合并症后，如果预测生存期＞1年，可行TAVI（Ⅰ，B）。

　　对重度症状性AS高危患者，如果仍可进行手术治疗，但心脏团队根据个体危险分层和解剖学适宜性，支持行TAVI（Ⅱa，B）。

　　虽然新指南将逻辑斯蒂克欧洲积分为20%或STS评分系统为10%列为TAVI的手术指征，但个体风险评估最终应依据心脏团队的临床判断。

　　2 主动脉瓣关闭不全：明确手术适应证

　　严重主动脉瓣关闭不全有症状患者（Ⅰ，B）；无症状患者，但静息左室射血分数（LVEF）≤50%（Ⅰ，B）；需行冠状动脉旁路移植术（CABG）及（Ⅰ，C）；无症状患者静息LVEF＞50%，伴有严重左室扩大，如左室舒张末期内径＞70mm、左室收缩末期内径＞50mm或收缩末期内径体表面积＞25mm/m2（Ⅱa，C）。

　　重度主动脉瓣关闭不全伴主动脉根部病变马凡综合征患者，最大升主动脉直径≥50mm（Ⅰ，C）；伴有危险因素的马凡综合征患者，最大升主动脉内径≥45mm；有危险因素的二叶瓣患者，最大升主动脉内径≥50mm；升主动脉内径≥55mm的其他患者（Ⅱa，C）。

　　3 主动脉瓣狭窄：严把瓣膜置入指征

　　症状性AS严重AS伴有与AS相关的任何症状（Ⅰ，B）；行CABG、升主动脉手术及其他心脏瓣膜手术的严重AS患者（Ⅰ，C）；行CABG、升主动脉手术及其他心脏瓣膜手术的AS患者（Ⅱa，C）；有严重AS症状TAVI高危患者，经心脏团队根据个体风险分层和解剖学适宜性评估支持行主动脉瓣置入术（Ⅱa，B）；低血流、低压力阶差（＜40mmHg）（1mmHg=0.133kPa）、LVEF正常，经仔细评估后为严重AS（Ⅱa，C）；低血流、低压力阶差、LVEF下降、有血流储备证据的严重AS患者（Ⅱa，C）；低血流、低压力阶差、左室功能不全的严重AS患者（Ⅱb，C）。

　　无症状AS严重AS合并无其他原因所致的LVEF＜50%（Ⅰ，C）；严重AS，运动试验显示运动后相关症状与AS直接相关（Ⅰ，C）。LVEF正常、无运动试验异常，如果手术风险低，存在以下1或2种情况（Ⅱa，C）：极严重的AS膜的血流峰速＞5.5m/s；严重瓣膜钙化，经瓣膜血流峰速以每年≥0.3m/s递增。正常LVEF、无运动试验异常，如果手术风险低，存在以下1个或多个情况（Ⅱb，C）：经多次测量均无

　　其他原因可解释的利钠肽显著升高；运动后跨瓣压差上升＞20mmHg；重度左室肥厚而无高血压。

　　4 MR手术干预

　　症状性重度原发性MR若二尖瓣瓣膜还可使用，行二尖瓣修补术（Ⅰ，C）；LVEF＞30%，左室舒张末期内径55mm（Ⅰ，B）。LVEF＜30%和（或）左室舒张末期内径＞55mm，药物疗效不佳，瓣膜修补可能性大而并发症发生率低（Ⅱa，C）；符合上述条件但修补可能性低（Ⅱb，C）。

　　无症状性重度原发性MR左室舒张末期内径≥45mm和（或）LVEF≤60%（Ⅰ，C）；左室功能未受损合并新发房颤或肺高压，如静息肺动脉收缩压＞50mmHg（Ⅱa，C）；左室功能未受损，二尖瓣修补可能性大，手术风险低，连枷状瓣叶，左室舒张末期内径≥40mm（Ⅱa，C）；左室功能未受损，二尖瓣修补可能性大，手术风险低，合并左房扩大（≥60ml/m2），窦律或运动后肺动脉高压，即运动后肺动脉收缩压≥60mmHg（Ⅱb，C）。

　　继发性MR重度MR，LVEF＞30%，拟行CABG手术者（Ⅰ，C）；中度MR拟行CABG患者，如修补可行（Ⅱa，C）；重度有症状MR患者，LVEF＜30%且选择血运重建（Ⅱa，C）；重度MR患者，LVEF＞30%，不选择血运重建，内科难于治疗，合并症发生率低（Ⅱb，C）。

　　5 经皮二尖瓣交界分离术

　　具备经皮二尖瓣交界分离术条件的有症状患者（Ⅰ，B）；外科禁忌或有症状高危患者（Ⅰ，C）；作为初始治疗，但二尖瓣解剖条件欠佳，临床对有症状患者（Ⅱa，C）；无症状，对患者有利，如高危血栓栓塞或血液动力学失代的高危无症状患者，包括有栓塞病史、左房高密度影、近期发生房颤/阵发性房颤、静息肺动脉收缩压＞50mmHg，需行大的非心脏手术患者，拟妊娠患者（Ⅱa，C）。

　　6 生物瓣膜置入术

　　患者有适应证且愿意（Ⅰ，C）；不能耐受抗凝药物、依从性差或因高出血风险存在抗凝药物禁忌（ⅠC）；经长期合理的抗凝治疗仍发生机械瓣膜血栓（Ⅰ，C）；再行瓣膜置换手术风险低（Ⅱa，C）；准备妊娠的年轻女性（Ⅱa，C）；＞65岁的主动脉瓣病变、＞70岁二尖瓣病变或预期生存期低于生物瓣使用期（Ⅱa，C）。

　　7 术后抗血栓策略

　　所有机械瓣置入患者均需终身口服抗凝剂（Ⅰ，B）；生物瓣置入患者有其他抗凝指征应终身口服抗凝药剂（Ⅰ，C）；机械瓣置入患者伴动脉粥样硬化疾病应加服小剂量阿司匹林（Ⅱa，C）；有血栓栓塞病史的机械瓣置入患者，尽管INR达标，也应加服小剂量阿司匹林（Ⅱa，C）；二尖瓣或三尖瓣生物瓣置入患者术后头3个月口服抗凝剂（Ⅱa，C）；二尖瓣修补术后头3个月口服抗凝剂（Ⅱa，C）；主动脉瓣置入术后头3个月服用小剂量阿司匹林（ⅡaC）；主动脉生物瓣患者术后头3个月口服抗凝剂（ⅡbC）。

　　中国进展

　　近10年来，由于生活水平的提高和医疗条件的改善，国内风湿性二尖瓣狭窄患者发病率已显著降低，年均国人经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMC）不到500例，经皮球囊先天性肺动脉瓣狭窄扩张术（PBPV）不到300例，经皮球囊先天性主动脉瓣狭窄扩张术（PBAV）少于50例，经皮球囊三尖瓣狭窄扩张术（PBTV）更为少见。

　　2000年，Bonhoeffer教授所做的全球首例经皮肺动脉瓣瓣膜植入术（TPVI）获得成功。2002年，AlainCribier教授完成全球首例TAVI获得成功。2010年10月，上海复旦大学附属中山医院完成国内首例。Corevalve瓣膜自膨TAVI介入并获成功。2010年12月，阜外心血管病医院亦完成两例自膨TAVI成功。2011年1月，[根据相关法规进行屏蔽]总医院成功完成队系统首两例自膨TAVI。相继上海第二军医大学用Edwards球扩式分次行主动脉瓣植入术两例。截至目前，国内共完成14例，全部置入成功，其中3例死亡（21.4%），心包填塞2例，1例发生Ⅲ度房室传导阻滞并安装永久起搏器，总并发发生率为42.9%。2012年5月，经皮二尖瓣关闭不全夹合器在上海复旦大学附属中山医院成功介入2例。2012年9月，阜外心血管病医院首先成功置入国产瓣膜TAVI手术，治疗两例AS患者。

　　可以说，2000年欧美瓣膜病介入治疗已突破瓶颈，中国在瓣膜病介入治疗领域亟需在总结经验教训的基础上稳扎稳打、奋起直追，再一次把瓣膜病介入治疗推向新的**。

d****r

资料太简单了，不过还是谢谢楼主

p****w

想请问下楼主还有更详细点的资料吗  谢谢