妊娠期糖尿病新标准:一把"双刃剑"？

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妊娠期糖尿病新标准:一把"双刃剑"？
       美国糖尿病学会(ADA)于2011年对妊娠糖尿病诊断标准进行了更新，将该诊断标准进行了下调。近期，2012年10月刊《美国妇产科杂志》发表的一篇文章强调，更低的妊娠期糖尿病诊断切点对于医生而言是一把“双刃剑”。( AJOG ,2012 Oct 24)

         马里兰大学医学院E. Albert Reece博士指出，采取推荐的更严格标准可使被诊断为妊娠期糖尿病的女性数量增加2倍，从而更有效地避免异常血糖水平威胁其自身和胎儿的健康。然而，这一标准会使每年被诊断为妊娠期糖尿病的女性数量从135,000例飙升至500,000例。


       “采用更低诊断阈值的这一标准很有可能将妊娠期糖尿病发病率由7%推高至20%以上。这会导致剖宫产及其相关不良后果增多。这并不单纯是更早诊断的问题，而是还伴随着干预及其相关风险增多的问题。”


       美国妇产科学会(ACOG)正在考虑采取该妊娠糖尿病诊断新标准。Reece博士说，假如ACOG也采纳这一标准，那么与妊娠期糖尿病相关的产科干预必然会增多，母亲和婴儿将会面临额外操作的直接风险，而医生们也会面临一系列问题。


       当剖宫产和其他侵入性操作增加时，医疗**也会增多。目前医生们在处理妊娠期糖尿病孕产妇方面已经有些力不能支了，很难想象他们将如何应对因新诊断标准而新增的数万例患者。与此相关的费用也是无法回避的问题，尤其是在为每个人提供负担得起的医疗服务已成为法律硬性要求的当下更是如此。


       理论上讲，更早地确定患者是有意义的。但Reece博士指出，医疗政策不能仅跟着理论走。“假如我们能确定更早诊断的确能改善结局，那我们就有比较充分的理由下调诊断阈值。然而目前看来，很多人并不认为诊断标准的改变将会带来结局的改善。”


       现行的妊娠期糖尿病诊断阈值为止少2次糖耐量试验结果阳性：1h血糖水平高于180 mg/dl，2h高于155 mg/dl，3h高于140 mg/dl。这一方法的根据是20世纪70~80年代采集的数据。然而，来自2008年高血糖与不良妊娠结局(HAPO)研究协作组的数据提示，有成千上万的孕妇存在亚临床性高血糖，母亲高血糖与大于胎龄儿、胎儿高胰岛素血症、新生儿低血糖和剖宫产率之间存在正相关性。


       国际糖尿病与妊娠研究组织协会(IADPSG)2010年发表的关于妊娠期高血糖诊断与分类的新建议指出，单次口服糖耐量试验结果异常加空腹血糖超过92mg/dl，或者单次口服糖耐量试验后1h血糖高于180 mg/dl、2 h血糖高于152 mg/dl，即可诊断为妊娠期糖尿病。


       “诊断标准改变的一个关键要素在于采用一步诊断试验——由于取消了筛查阶段，患者和医生都会感到更便利。而且，一步诊断试验也更便于管理，医生可以更早地诊断出妊娠期糖尿病并启动治疗，且更好地规划和开展研究，从而最终惠及母婴。”


       根据ADA的观点，妊娠期糖尿病患者中多达10%存在未被诊断的糖尿病，通常为2型。无潜在疾病的妊娠期糖尿病患者有35%~60%会在接下来的10~20年内发生糖尿病。不少研究者已开始探究经历了宫内高血糖暴露的婴儿的远期风险。这些婴儿似乎存在儿童期肥胖和(或)代谢综合征风险翻倍的情况，从而为成年期肥胖和糖尿病相关健康问题埋下了伏笔。然而，当研究者评估更严格筛查与诊断方案的总体效果时，却得出了不一致的结果。


       2011年一项研究显示，治疗轻度妊娠期糖尿病是改善母婴结局(包括减少先兆子痫、剖宫产、巨大儿、肩难产、永久性或短暂性臂丛神经损伤、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症和新生儿入住ICU等)的具有成本效益的途径(Am J Obstet Gynecol 2011 Sep;205(3):282)。但是，更近期的一项研究显示，如果从母亲的长期健康角度考虑，治疗轻度妊娠期糖尿病仅能节省费用。约翰·霍普金斯大学的Erika Werner博士指出：“我们的模型表明，新诊断标准仅在产后治疗可降低糖尿病发病率的前提下才具有成本效益。假如没有完成产后治疗，那么这一策略就不再具有成本效益。尽管新标准可能带来围产期获益，但这些获益并不足以抵消妊娠期糖尿病诊断数量翻2倍带来的费用剧增。(Diabetes Care 2012;35:529-35)


       Werner博士在接受采访时指出：“新标准的经济学意义来自于其从孕妇中发现隐匿性糖尿病的能力。诊断标准应当使我们能够将有潜在糖尿病的女性与仅有妊娠期糖尿病者区分开来。我们正在不断丢失这样的女性患者，原因是她们产后不再回来接受糖尿病筛查。而早期干预可能大大减少2型糖尿病长期治疗的相关费用。”


       不过，他的成本分析并不太可靠，因为他无法校正围产期干预增加和预防胎儿不良后果的相关费用。而且他无法预测究竟有多少女性因产后罹患糖尿病而需要使用胰岛素或口服降糖药物，以及有多少患者可以通过调整饮食和锻炼而逆转。“我们缺乏有关孕妇控制血糖改善母婴结局的数据，任何成本分析都会受到这一条件的制约。”Reece博士同意这一观点，表示只有大型长期研究才能提供充分证据以支持诊断方式的改变。


       Werner博士还提出，美国医生应当借鉴国外同行的经验。新南威尔士Illawarra糖尿病服务部主任Robert Moses博士介绍，澳大利亚妊娠期糖尿病学会在今年早些时候采纳了这一诊断标准。他在今年3月发表于《糖尿病护理》杂志的一篇述评中将有关这一建议的争论比喻为“打开潘多拉魔盒”，表示支持这一改变但必须以“临床可靠的方式”谨慎实施(Diabetes Care 2012 Mar;35(3):461-2)。


       据估计，诊断标准的改变会使澳大利亚的妊娠期糖尿病发病率由10%增至13%。“与其他卫生费用相比，妊娠期糖尿病的诊治费用是微不足道的。然而不幸的是，这里还有很多潜在的附加费用。我们都明白，妊娠期糖尿病女性将被施加更多的干预，既有产科的也有儿科的。”


       不过，尽管费用可观，但为了确保这些母亲及其婴儿的长期健康仍然是值得的。“1个周期的实验性抗癌治疗分费用，可能就超过了检测1,000名女性和治疗130例妊娠期糖尿病患者的费用。我们应当考虑优先顺序，以正确的方式花钱。”令Werner博士欣慰的是，澳大利亚选择了前进和改变，而不是干等着官方数据证明新诊断标准的有效性。“启动和支持大型研究的难度很大。坐等我们可能一辈子都见不到的试验结果，不应当成为我们不采取理论上最佳医疗服务的借口，尤其是在解决方案相对简单而费用相对不重要的情况下。”