亚急性硬膜下血肿一例

神****恼

患者，徐某，男，27岁，大学生村官。头部车祸伤后昏迷1小时，入院时神志清醒，不能回忆受伤经过，自动睁眼，回答切题，遵嘱运动，GCS15分，双瞳孔等大等圆，D=2.5mm，光反射灵敏。左颧部肿胀，皮肤有擦伤，有稍许渗血。颈强3指。心肺腹及四肢体检未见明显异常。生理反射存在，病理征（—）。颅脑CT示：右侧小脑幕蛛及纵裂池高密度影，左颧骨骨质连续性中断。意见：1.网膜下腔出血；2.左颧骨骨折。入院后行脱水，止血，对症治疗，尼莫地平静脉泵入，2ml/小时。患者家属拒绝腰穿，选择保守治疗。至11月27号15:58复查颅脑CT，与入院时相比后纵裂池出血密度增高，余无明显改变。患者住院期间一直诉头痛，给予罗通定片、芬必得胶囊口服，效果欠佳，昨日下午测体温37.5℃，未处理，今晨测体温正常。今日凌晨3点半，因头痛加剧，恶心、呕吐一次，非喷射状，胃内容物。早晨查房后复查颅脑CT，见右侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，右侧颞叶枕叶血肿，两侧侧裂池、环池受压变窄，右侧侧脑室受压变形，向左侧偏移，中线偏移约12mm。      我的问题：1.手术时机的选择。是立刻行右侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术？还是等待一段时间，待血肿激化后做低位钻孔引流？毕竟病人目前还是清醒的，家属有些不理解，这段时间一直都在说为什么治疗10几天了头痛还是无法缓解，现在又出血了，家属肯定会扯说是越看越重了。2.右颞枕叶的血肿去不去动它？3.从医疗安全方面出发，如果家属要求转院，是否立刻同意他们？4.甘露醇原来一直是125ml+5mg地米，静滴Q12h的，复查颅脑CT后改成Q8h了，这样是会降低颅内压，但会不会因为脱水而加重硬膜下血肿的出血量？4.出现这种情况的原因讨论。
      截止我发帖子时病人已在家属要求下转院了，转过去的那家医院的接诊医生我们很熟，刚刚打电话联系过了，他认为虽然中线偏移比较严重， 但神志是还清醒的，有保守的余地，所以他没选择开颅，他认为血肿量并不多，主要是脑组织肿胀，说这种入院13天后突然加重的情况在他平时工作中也比较少见。我会继续跟进的。附上片子。
      

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搞不清怎么调整图片方向，万能的版主帮帮忙呗------------->>问题已解决！---kdwk2006

脊****水

开了，咱放心，不开就要密切观察患者意识情况，意识清楚，开了后有点什么问题，家属找事，多沟通，多签字。

j****1

2个问题：1.受伤后即用甘露醇脱水及激素的依据是什么？我个人觉得一开始不应该用。
                 2.第3次的颅脑CT片看，脑肿胀非常厉害，而出血不多，手术指征是有，也应该跟家属说明，最好让家属选择。如果手术的话，我个人觉得主要是减压，减压窗尽量靠下，最好不做脑内操作。

神****恼

楼上的仁兄，我也是这么认为的，只做大骨瓣减压，剪开硬模，但是，为什么要做脑内操作呢？您是说颞叶的那个血肿吗？

爱***3

应该手术了，第三张片子右脚池都没了，沟回疝了，症状肯定加重了，血压，呼吸，意识和神经体征都会加重，考虑短期进行性高颅压，和脑血管痉挛，梗阻性积水有关，再出血也有关，甘露醇用的早些，加激素针对间质水肿效果一般，只对瘤周水肿有点效果，早期还是应该止血为主，液体量欠些每日1500毫升，自然脱水更好，还要注意糖盐量，也是加重水肿的原因，总之现在越拖越重，建议早做手术，如果脑疝引起严重后果再做，还要医生干嘛？

h****9

我是影像科手术指针不明显

低****曼

明显该做了,中线移位明显，侧裂处看不到脚间池，颅内压力极高，等到脑疝，已经晚了

q****8

这种病人也有保守治疗成功的例子，加强脱水，密切观察，如果脑疝及时做也来得急。

c****4

我认为暂时不要手术治疗，严密观察治疗。脱水药物不要量太大。125ml甘露醇q8h就可以。

神****恼

回复 8# qinsijie888


   谢谢，该病人后来为做手术，转院后失去联系

L****G

中线移位明显，侧裂处看不到脚间池，颅内压力极高，等到脑疝，已经晚了

L****G

应该手术了，第三张片子右脚池都没了，沟回疝了，症状肯定加重了，血压，呼吸，意识和神经体征都会加重，考虑短期进行性高颅压，和脑血管痉挛，梗阻性积水有关，再出血也有关，甘露醇用的早些，加激素针对间质水肿效果一般，只对瘤周水肿有点效果，早期还是应该止血为主，液体量欠些每日1500毫升，自然脱水更好，还要注意糖盐量，也是加重水肿的原因，总之现在越拖越重，建议早做手术，如果脑疝引起严重后果再做，还要医生干嘛？