诡异的心肌梗塞

落***1

门诊病志号N02012111110
时间13:30
患者  男 48岁  外来打工者
主诉：头痛头晕2天恶心、腹痛1天来诊。
现病史：该患于2天无明显诱因出现头痛头晕，于1天前出现恶心未吐伴上腹部胀痛，自发病以来无发热、无心悸、无体重减轻、饮食可、二便如常。
既往史：高血压病史5年、无肝炎，结核等传染病史、无输血史、无手术史。
个人史：饮酒，少量，每日不超过150ml，不吸烟。
家族史：否认家族史、传染病及遗传病史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏102/min，呼吸20/min，血压82/50mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝脏。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。
甲状腺不肿大，胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肺部触、叩、听无异常。心脏：浊音界略增大，心律105次/分，
S1减弱，可闻及S4，无心包摩擦音。腹软，剑突下微压痛，与主诉不符，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及、无移
动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器及**未查。
脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
辅助：
心电图：ST段正常、无病理性Q波、电轴不偏、大致正常的心电图（没有支持心梗的证据）
诊断：心梗？？？
处置：嘱托家人陪同立即转诊去医院明确诊断及治疗。
患者及家属不解，说明明就是以个胃痛、头痛的“感冒”，输点液不就得了？
我对其施之以情，晓之以理，和他们说你们输液也不是不给我钱，对吧？但是我现在不能排除你是心梗.....
费了九牛二虎之力终于把这个“顽固派”打发了。
12日和他们一起打工的工人来我这里买药，说他（怀疑心梗的那个人）在邻近村的一个诊所输液，说是好点了....
我没有说什么。
14日，也就是昨天，那个买药的工人又来了，说他死了，死于心梗！
具体情况：11日下午14点45分左右由我诊所离开后，到邻村（距我处30里）一诊所，进行输液治疗。12日
患者自述好转。13日输液过程中，患者突然出现烦躁、面色苍白、大汗，继而昏厥。被紧急送往临近的县医院，
在县医院被拟诊为：急性心肌梗塞伴休克进行抢救4小时后无效死亡。

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防不胜防...............

绿**涯

落魄高明！太诡异了，您诊病很认真，注意到了血压的问题和心脏听诊的异常，了不起！

想**拟

看了这个帖子心情沉重，揪心，怕怕。。。可见落魄医生的基本功非常了得，心脏听诊这一块自叹不如！如果当时患者听从落魄的建议也就挽回一条性命。

新***所

做到老学到老

橄**树

佩服楼主的诊断能力，真是看病看到老学到老啊

别**样

真佩服楼主，医术高明，无私奉献，看到您每发的一个病例都受益。您辛苦了！落魄老师！

我**刀

现在人们太难干活了！！！！！！！！

杏**春

首先向楼主祝贺避过了一难，同时说明了扎实的基本功可以避免好多病例的误诊。

g****n

楼主扎实的基本功小生自愧不如~！

一***馨

学习了，佩服楼主的细心和医术。
对任何病人都要认真查体，必须的！

k****w

对呀 我的基本功还不行呀 向楼主学习

g****1

不向邻近村的那个诊所学习----------要向楼主学习！！佩服楼主的细心和医术。

冷*

这个的确诡异。腹型心梗无疑了，问题疼痛较轻，又被头部症状掩盖，心电图也正常，能考虑的也考虑到了，而心脏的听诊真没有什么特异性，但关键时候提供了一条规避风险的思路，叹。倒是这个血压提示了我们：还是星星的那句，不能够完全吃透，解释的症状，坚决不收。
再加一句，不能解释的异常呼吸，心律，血压（特别是休克血压），绝对不收。
该例占心梗比例类型十分之一左右。

雅*

回复 13# 冷丁


   除了落魄大哥的病历写的好，基本功扎实外，诊疗技术让人叹为观止外~~~看丁大哥的补充让我们更进一步啊~~~这种病人真心真心诊断不出，细数当前，有很多很多的不严谨，该觉醒了~~~若是这个病人到我手中，我岂不是就成了那附近诊所的医生了~~~

w****9

感谢落魄和冷丁给我们指出体症中的问题。
我想说的是现在有很多的诊所对这样的病人不会给他量个血压之类的，所以就更不会有这么全的病历可供自己去判断病情。所以希望所有的特别是乡村自己开诊所的医生，能够做到勤问勤查。
我就开诊所的，82/50mmHg这样的血压诊所是不能诊治的

决**下

确实这病人容易误诊，楼主细心，血压低，心脏检查和腹部检查症状与体征不符提供了一丝丝线索，，可为什么心电图没有异常呢？？

山**立

能想到心梗，确实不简单，

c***p

楼主太厉害了，，，在心电图尚不支持心梗的情况之下，还支持心梗诊断。

山**夫

心梗这家伙还真是千姿百态，防不胜防啊

g****g

落魄高明！太诡异了，您诊病很认真，

胜*

我佩服楼主高超的技术同时也对第二个接诊的医生感到难过，可以肯定这个医生接诊后没有详细的进行问诊和体检。这样马马虎虎就算是这次避过了也很难保证下次不出事的。引以为戒，都要重视基本功的加强，可以最大的避免风险，保护自己，这也是对病人和自己最大的负责。

光**医

楼主对病情掌握很好，我在刚刚行医的时候也遇到了一例这种患者当时上午按急性胃炎治疗的因为他也没有别的症状只是上腹部疼痛，下午病情出现转变才发现实心梗送医院急救还好病人抢救了过来，出了一身的冷汗啊

绿**涯

回复 1# 落魄医生1

突然想到一个问题，这个病人如何排除重症心肌炎呢？
  1，心电图方面， 本病人心电图无异常，无病理性Q波，只有窦性心动过速，这个也不能排除心肌炎。
2，血压方面，有高血压病史5年，现血压下降，这种情况可以出现在急性心梗和重症心肌炎。重症心肌炎患者心肌收缩力下降，可以导致输出量下降和血压降低。
3，心脏叩诊浊音界增大。因病人有高血压病史5年，可以出现高心病导致的心脏扩大，也可以见于重症心肌炎，同时也可以出现奔马律。
4，心肌炎根据临床表现可分为六个类型：①无症状型：感染后1－4周心电图出现S－T改变，无症状。②心律失常型：表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见。③心力衰竭型：出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型：临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型：心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥猝死型：无先兆，突然死亡。其中的部分分型与急性心梗相似。
5，如果这个心电图同样给县级医院，县级医院如何通过辅助检查来区别呢？看心肌酶的话也不能确定，因为两者都可以增高。唯一可鉴别的是没有上感病史，单凭这个有些证据不足。
呵呵，落魄勿怪，想找一个典型病例，可看此病例还有此疑点，不知您如何看这个问题。

落***1

突然想到一个问题，这个病人如何排除重症心肌炎呢？
  1，心电图方面， 本病人心电图无异常，无病理性Q波，只有窦性心动过速，这个也不能排除心肌炎。
2，血压方面，有高血压病史5年，现血压下降，这种情况可以出现在急性心梗和重症心肌炎。重症心肌炎患者心肌收缩力下降，可以导致输出量下降和血压降低。
3，心脏叩诊浊音界增大。因病人有高血压病史5年，可以出现高心病导致的心脏扩大，也可以见于重症心肌炎，同时也可以出现奔马律。
4，心肌炎根据临床表现可分为六个类型：①无症状型：感染后1－4周心电图出现S－T改变，无症状。②心律失常型：表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见。③心力衰竭型：出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型：临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型：心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥猝死型：无先兆，突然死亡。其中的部分分型与急性心梗相似。
5，如果这个心电图同样给县级医院，县级医院如何通过辅助检查来区别呢？看心肌酶的话也不能确定，因为两者都可以增高。唯一可鉴别的是没有上感病史，单凭这个有些证据不足。
呵呵，落魄勿怪，想找一个典型病例，可看此病例还有此疑点，不知您如何看这个 ...
绿漫天涯 发表于 2012-12-16 00:06

                               
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那我就先谈谈自己对心梗、心肌炎及心肌病的看法：
病史询问是一方面了，还有就是要看体格检查的
心肌梗塞：心动过速、S₁减弱、可闻及S₄、当出现心衰时可闻及湿啰音、S₃、当右室心肌梗死时可见颈静脉充盈......
心肌炎：发热、心律失常、S₁减弱，出现S₃.....
扩张型心肌病：颈静脉充盈、肺部啰音、左心室心尖波动弥散病减弱、出现S₃、肝大、水肿、三尖瓣及二尖瓣关闭不全、杂音常见......
限制型心肌病：颈静脉充盈、肝大、浮肿、三尖瓣关闭不全杂音等右心衰体征、也可出现左心衰体征.....
肥厚梗阻型心肌病：颈动脉搏动增强、呈双峰、出现S₄、可闻及粗糙的收缩期杂音，沿胸骨左缘传导，心尖部有二尖瓣关闭不全的吹风样杂音，Valsalva及其他动作时杂音改变....
所以在心电图无明显异常时，综合体征还是考虑心肌梗死的。我们在临床中首先一定要先排除严重的致死性的疾病......
对于在县医院确诊的疑问，我考虑为该患来我处就诊时，只是轻微的，无大面积梗死，当到邻村经过两天的时间可能达到了急骤进展阶段，此时一切都可能呈典型表现了.....
事后我曾给县医院的心内科张主任打电话问过此事，该患确实是死于心梗，至于怎么确诊的我没有问....

绿漫兄谦虚了，我怎么会责怪呢？我们来这里就是为了相互学习以此来达到共同进步的目的！
俗话说，人无完人，谁也不是神医，都有寡闻的一面，不学习如何进步？
也可以落魄、也可以王子....
欢迎继续指正！

大**卜

我肯定是第二个医生，楼主是综合考虑还是依据血压变化得来的灵感？真是学习了，以后碰到血压变化较大的病还是不接的好

l****i

感谢落魄医生的经验共享，很是精彩的病例。