高热、寒战、贫血伴血小板减低待查

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患者女性，75岁，主因“咳嗽、咳痰10余天，发热5天，反复寒战、高热3天”于27日入院。

患者入院前10天无明显诱因出现咳嗽，咳白粘痰，未监测体温，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无尿频、尿急，无腹痛、腹泻，无关节肌肉酸痛，无皮疹，自行购买化痰药物口服（具体不详）。入院前5天因“发热、咳痰”入xx医院急诊，查尿常规示酮体:150mg/dl,化验血常规呈感染象，诊断“2型糖尿病酮症，上呼吸道感染”，予补液、左氧氟沙星抗感染治疗后入xx医院内分泌科，复查尿酮体15mg/dl,尿糖1000mg/dl。后复查血红蛋白较急诊时明显下降，58g/L，予输入红细胞400ml后升至99g/L，查胃镜示非萎缩性胃炎，肠镜示直肠息肉，便潜血1次弱阳性，1次阴性，体温38-38.5℃，予左克抗感染2天，体温无好转。入院前3天起反复发作寒战，每天1-2次，时间不定，体温最高40.4℃，更改抗生素为头孢唑肟联合拜复乐抗感染，同时查胸部CT

未见感染灶，发现双侧少量胸腔积液，因高热不退，贫血原因不明，现入我科治疗。近期饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往：2型糖尿病8年余，长期皮下注射门冬胰岛素早6iu,晚3iu，重组甘精胰岛素9iu 睡前，空腹血糖13-16mmol/L，餐后未规律监测。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核等传染病史，1年前因外伤致左侧肱骨骨折，于当地医院行手术治疗（具体不详），预防接种史不详。有输血史，无输血不良反应。否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温39.8℃ 呼吸21 次/分 脉搏84次/分 血压112/72mmHg，贫血貌，热性病容，面部浮肿，全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大，心肺腹无阳性征，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:电子胃镜(2012-10-24,xx医院)：非萎缩性胃炎，HP阳性:+。胸部正侧位片(2012-10-22,xx医院)：双肺未见明显实质性病变。腹部彩超(2012-10-24,xx医院)：左肾结石伴积水。电子肠镜(2012-10-24,xx医院)：直肠息肉。降钙素原:0.61（参考范围0-0.05)。血清铁蛋白>1500ng/ml。血清叶酸5.57(5.21-17)ng/ml,血清维生素B12 425（180-900)pg/ml。血清促甲状腺激素4.09uIU/ml(参考范围0.24-4.2）。糖化血红蛋白11.2%。血常规(2012-10-22,xx医院急诊)：白细胞11.35x10E9/L，中性粒细胞61.6%，血红蛋白91g/L，血小板129x10E9/L。

入院后，化验血常规：C反应蛋白(快速):85mg/l,白细胞计数:13.88×10E9/L,红细胞计数:2.46×10E12/L,血红蛋白:75g/L,红细胞压积:0.218,血小板计数:48×10E9/L,单核细胞百分比:10.1%,单核细胞计数:1.4×10E9/L,中性粒细胞计数:9.34×10E9/L,红细胞分布宽度cv值:16.3,血小板压积:0.05。生化：载脂蛋白-A1:0.5g/L,肌酸激酶-MB:42.7IU/L,胆碱酯酶:2407U/L,总蛋白:44.6g/L,白蛋白:23.8G/L,谷草转氨酶:38.2IU/L,乳酸脱氢酶:2377.6IU/L,a-羟丁酸:2439IU/L,甘油三酯:1.87mmol/l,胆固醇:3.21mmol/l,高密度胆固醇:0.26mmol/l,钠:124.7mmol/l,氯:92.7mmol/l,钙:1.82mmol/l,磷:0.53mmol/l,尿酸:97.8UMOL/L,血糖:14.32mmol/l。凝血：部分凝血活酶时间:22.9S,D-二聚体试验:855ng/ml,纤维蛋白降解产物:10.3mg/L。结合患者病史及相关辅助检查，考虑急性气管支气管炎，菌血症、病毒血症不除外，患者院外曾使用头孢及喹诺酮抗感染5天，效果欠佳，目前考虑院外抗生素未覆盖阳性球菌，因头孢吡肟皮试阳性，予盐酸万古霉素抗球菌治疗，留取痰培养及药敏，根据药敏调整抗生素。患者血红蛋白、血小板进行性下降，不排除喹诺酮药物副作用，继续监测，必要时行骨穿进一步查因鉴别血液系统疾病。患者高热，予退热、补液治疗。患者低蛋白血症、胸腔积液，予补充白蛋白。注意监测出入量。患者2型糖尿病伴血糖控制不佳，曾有糖尿病酮症，入院测快速血糖18mmol/L，予胰岛素泵入控制血糖，注意监测血糖。

当晚再次寒战、发热，体温最高41.5℃，予赖氨匹林、吲哚美辛退热，**抑制炎性渗出等治疗，28日晨起体温37.9℃

28日，体温正常，血糖控制满意

化验回报：肿瘤标记物癌胚抗原、甲胎蛋白、CA-125、CA-199、CA724无异常，免疫球蛋白G:494mg/dL,免疫球蛋白M:24.7mg/dL,补体C3:60.3mg/dL,补体C4:13.6mg/dL,巨细胞病毒核酸定量:<10E3拷贝数/ml。今日患者再次寒战、发热，体温最高40.6℃，考虑感染性发热，但感染病灶未明，患者伴血小板下降、贫血，予完善骨穿鉴别血液系统疾病，治疗上加用泰能联合稳可信抗感染，因患者持续高热，机体消耗大，现合并低蛋白血症、低钾血症，注意补充热量及维持水电解质平衡。

患者SIRS诊断明确，但病因是什么，可以的感染灶在哪里？为什么血小板、红细胞下降这么厉害？反复寒战、高热？