降压药在缺血性卒中及短暂性脑缺血发作后患者的预防性使用

马*良

    缺血性脑卒中，即为广义的脑梗塞，是指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。短暂性脑缺血发作是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。临床研究表明，在引起脑卒中的病因中，高血压占据了首要的发病因素，而高血压的最常见并发症也是脑血管疾病，脑卒中的复发也和血压也呈正比的关系，这就不得不叫人思考，高血压在脑卒中的复发中占据了多大的致病因素，同时，也引发人们思考，是不是有无高血压的卒中患者或者是TIA患者都应该采取一定的降压措施呢？


    对于降压对预防复发这个，多数是临床经验，大规模实验还比较少，研究的比较著名的有PROGRESS研究一定程度上说明了降压对降低脑血管病复发的重要性，在 《美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》中，对于引起短暂性脑缺血发作或者缺血性卒中的危险因素，提到的第一个高危因素就是高血压，指南认为，即使收缩压为115mmHG,血压与卒中风险依然相关，在提及关于高血压药物的使用中，这这样说的：①缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24  h后方可降压（Ⅰ类，A级证据）。②因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有缺血性卒中或TIA患者都考虑适度降 压 是 合 理 的（Ⅱ a 类 ，B 级 证 据 ）。③绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5  mmHg可以获益，J NC -7认为正常血压水平是 ＜120/80  mm  Hg（Ⅱa类，B级证据）。④改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧体力活动以及限制酒精摄入。能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与A C E I 合 用 是 有 用 的（Ⅰ类 ，A 级 证 据 ）。⑤降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择（Ⅱa类，B级证据）。


    从指南中我们可以得出以下亮点信息：第一，对于发生过TIA或者缺血性卒中的患者，不论有无高血压，都采取一定的降压方式，第二，降压的方式和降压的绝对值要个体化，降压的方式涉及到药物的选择，不同的药物，或者不同的生活方式，对于个人来说，都需要具体情况具体量化。


    对于第一点不存在什么疑问，对于第二点来说，涉及到一个对降压的药物的选择，对于各类降压药物的适应证及主要副作用，我国及欧洲指南建议各类药物的主要适应证包括:( 1 ) 噻嗪类利尿剂: ISH ( 老年) , HF, 黑人 HT; ( 2)ACEI: HF, LV 功能紊乱, MI 史, 糖尿病及非糖尿病肾病, LVH,颈动脉粥样硬化, 蛋白尿/微量蛋白尿,AF, 代谢综合征; ( 3) β- B: 心绞痛, MI 史, HF, 心动过速, 青光眼,妊娠。( 4 ) ARB: HF, MI 史, 糖尿病肾病, 蛋白尿/微量蛋白尿, LVH, AF, 代 谢综合征,ACEI 致咳嗽。( 5) CCB(二氮吡啶类) : ISH( 老年) ,心绞痛, LVH, 颈/冠状动脉粥样硬化, 妊娠, 黑人HT, ( 6) 利尿剂( 醛固酮拮抗剂) : HF, MI 史。( 7)CCB( 维拉帕类/地尔硫卓) : 心绞痛, 颈动脉粥样硬化, ( 8) 袢利尿剂: ESRD, HF。各类药物的绝对禁忌证包括: ( 1) 噻嗪类利尿剂: 痛风; ( 2 ) β- B: 哮喘,Ⅱ - Ⅲ度 AVB; ( 3 ) CCB( 维拉帕类/地尔硫卓) : Ⅱ- Ⅲ度 AVB, HF, ( 4) ACEI: 妊娠, 血管神经性水肿,高血钾, 双侧肾动脉狭窄; ( 5 ) ARB: 妊娠, 高血钾,可能禁忌证包括: ( 1 ) 利尿剂: 代谢综合征, 糖耐量下降, 妊娠; ( 2) β- B: 周围动脉疾病,代谢综合征, 运动员或体力活动患者, COPD; ( 3 ) CCB( 二氮吡啶类) : 心动过速和 HF；以上是一些基本的选择，而且对于这些药物的选择来看，基本都是建立在一线的药物使用经验上，，对于二线预防复发的作用基础量的选择，还有待于人们进一步去研究，如2005年的moses的研究报道ARB类降压药和CCB类降压药与复发的不同效果，而在2003年rashid的meta分析更是明确的指出不同降压药在预防复发中存在的个体差异性，因此，在临床的试验中，不同的个体如何更加适合的选取药物还是一个值得继续研究的课题。


    而除了控制高血压的药物之外，在指南中我们也可以看出，生活方式的选择也被提出来了，降压相关生活方式干预包括：减轻体重（包括限盐）、摄取富含水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食、规律的有氧体力活动以及限制酒精摄入,另外一个需要注意的方面是情绪的调节，现代社会是一个高压的社会，心理调节成为一个不可忽视的调节。


    对于缺血性卒中及短暂性脑缺血发作的患者，不论有无高血压指针，都应该采取一定的降压措施来减少脑血管疾病的复发，但是如何更加合适的制定一个详细的降压方案呢，则需要临床大夫进一步慢慢摸索

踏**痕

学习了，非常实用，感谢楼主分享！！！

l****5

学习了，谢谢楼主
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k****i

学习了~非常实用，感谢楼主分享！！！

空**语

有理有据，值得大家学习一下

浴*兴

学习了。感谢楼主分享！！！

傻**才

顶起来！临床上对于短暂性脑缺血利用降压药被认为禁忌，很多实验都是个体化的，没绝对
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z****9

回复 1# 马为良


  谢谢楼主学习了。