我科“1例肝衰竭”病例的讨论

y****g

    现病史：患者因“乏力、尿黄1月余，神志改变3天”于2012-09-12入院。患者于1月余前因劳累后出现乏力、尿黄，无腹胀、双下肢浮肿。于当地诊所诊断“感冒”治疗症状无缓解。10天前出现恶心、呕吐，每日呕吐5-6次少量白色胃内容物，无呕血、呕咖啡样物。6日前于外院就诊，肝功能检查示“ALT: 141U/L、AST: 189U/L、ALB: 26.8G/L、TBILI: 584umol /L、DBILI: 306.7umol/L、GGT 77U/L,AFP235.49U/L”，诊疗不详，3日前患者出现烦躁、反应迟钝，1日前至该院，诊断为“肝衰竭”，查肝功能示“ALT 100U/L，AST 93U/L，TBILI 379.5umol/L，DBILI 154.3 umol/L,ALB 30.6g/L，PT 21.6秒”。

    既往史、家族史、婚育史、月经史无特殊。

    查体：血压：167/106mmHg。神志差，表情淡漠，反应迟钝，可对答，计算力下降，定时力下降，定向力下降。慢性肝病面容，皮肤深度黄疸，巩膜深度黄疸，肝脏征阳性，未见蜘蛛痣，腹部及双下肢见大片散在D=1MM淡红色皮疹，球结膜水肿，睑结膜无苍白。心肺无异常。腹膨隆，肝浊音界缩小，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑，扑翼样震颤阳性。

    其他检查

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    09-11外院 AFP135.91 铁蛋白1153 CEA正常

    09-13 尿常规胆红素2+潜血2+白细胞微量 09-20大便RT未见异常

    AFP120.8 血清铁蛋白 1422.1 体验免疫 IgG22.79 IgA4.15上升，C3C4C50下降 CRP24.4肝炎系列2：HAV-IgG（+）铜蓝蛋白0.195  24小时尿铜 297.71 眼科会诊未见K-F环 元素六项 Cu9.1锌镁降低 铁 30.4TIBC32.9甲功七项T30.61、FT3 2.64降低  G6PD加地贫 红细胞脆性 28%溶贫五项 RBC-BT27% coombs（-）D-2聚体3.78 3p（-）乙肝两对半、HBVdna定量、血氨、自免七项、ENA系列加狼疮四项、ANCA四项、血播二项、不加热血清反应试验、3次大便肝吸虫卵计数 正常。、

    影像学

    外院 MR:肝硬化，脾大，腹水，肝内多发结节。

    09-13心电图未见异常，床边胸片见主动脉弓增宽。

    09-17彩超肝胆脾胰+门静脉+腹水: 肝实质回声不均，高低不等，右肝轻度缩小，门静脉、肝静脉血流通畅，慢性胆囊炎声像，胆囊结石，脾稍大，少量腹水。

    双肾膀胱子宫输卵管彩超：子宫增大，肌层回声不均匀，余未见明显异常。

    09-19 胸部螺旋CT平扫：1.右肺上叶尖段、左肺下叶外基底段炎症。右侧少量胸腔积液。

    2.右侧局部胸膜增厚粘连。3.主动脉硬化。4.肝硬化，腹水，脾大。头颅CT未见异常。

    入院后治疗情况

    入院后给予护肝、退黄、抗肝昏、输血浆白蛋白等对症支持治疗，美罗培南（美平）0.5Gq8h抗感染，患者神志明显改善、皮疹逐渐消退。

    16日起出现发热 体温最高38 之后体温最高在39-39.5伴有咳嗽，无咳痰，无咽痛。两次血培养未见细菌 真菌 查真菌-葡聚糖正常，大便涂片未见孢子09-19 胸部螺旋CT平扫：1.右肺上叶尖段、左肺下叶外基底段炎症。右侧少量胸腔积液。

    2.右侧局部胸膜增厚粘连。3.主动脉硬化。4.肝硬化，腹水，脾大。09-20加用稳可信0.5抗感染，患者仍有发热。25日再次出现双下肢大片散在皮疹，性质同前。停用所有抗生素。

    讨论
    A：患者诊断明确：肝衰竭 肝性脑病III度，胆系及肺部感染。患者在肝硬化基础上出现慢加急性肝衰竭，病因不明。目前病原学、酒精、药物、毒物、免疫、血管性方面诊断依据均不足。遗传代谢性肝病方面，患者有部分血色病依据：血清铁蛋白及血清饱和铁结合率明显升高，但确诊需行肝穿评估肝内铁沉积量，目前无法诊断。糖原沉积病常表现肝大，诊断方面也需肝穿支持。肝豆状核变性鉴别，患者中年起病，铜蓝蛋白轻度降低，血铜降低，24H尿铜升高，未见K-F环，诊断依据不足。寄生虫感染鉴别，未见嗜酸性粒细胞增多，暂不考虑。隐源性肝病需进一步排除其他病因。患者发热考虑感染合并药物因素引起。肺部CT见轻度炎症，未见毛玻璃样、团块、月晕样表现，暂不考虑肺部真菌感染。患者双下肢皮疹分别对称、伸侧为主，为药物疹可能性大。

    B：患者慢性肝病体征明显，为肝硬化基础上出现慢加急性肝衰竭。病因不明，酒精性、肝豆状核变性、血管性因素常出现肝大、门脉高压表现，暂不支持诊断。目前检查方面仅见血色病部分依据，因患者肝衰竭严重不能行活检确诊。患者发热考虑非感染因素引起，结合发热以来，未见严重感染引起胸部影像学及肝功能影响，而药物可引起发热同时伴有血象减低，较符合患者表现。治疗方面，患者入院后胆红素升高后目前出现下降趋势，目前治疗有效，但患者因发热而停药，且有合并感染，逐渐加药后肝功能能否恢复仍待观察。患者远期预后不佳，内科治疗尚有空间。

    C：患者黄疸较深，入院时有明显肝损害表现，及肝性脑病表现。后出现发热。溶血性因素未见感染，且单独溶血常表现轻度黄疸，支持依据不足；ALP、GGT不高，梗阻性因素依据不足。病原学方面常见肝炎病毒阴性，少见病原引起肝衰报道；寄生虫方面，未见血吸虫引起肝网格状及左肝增大改变，未能排除肝结核，可行PPD等检查辅助诊断，但诊断更需肝穿发现干酪样改变。免疫方面未见依据。代谢方面：有部分血色病诊断依据，但未见心肌、胰腺病变表现，肝豆状核变性及结节病诊断均依据不足。患者入院时有明显感染表现，结合血象变化，抗感染有效，目前感染有所控制，发热考虑药物引起可能性大，停药后继续观察。

    D：患者起病前有漂流受凉影响因素，考虑此次肝衰起病与感染有关。控制感染治疗重要。从患者发热起病及皮疹表现，药物热可能性大，停药后需观察2-3日才可评估发热与药物关系。可请皮肤科会诊鉴别其他原因引起皮疹。患者起病后长期使用强效抗生素，真菌感染可能大，若发热好转后，可先加用抗真菌药，若去除诱因并能控制好感染，对此次发病预后有利。

    总结：患者慢性肝病体征明显，但仍需判断患者以前有无肝硬化，或是其他慢性肝病。若以前无肝硬化而示9月份起病后形成坏死性肝硬化则预后较差。常见肝衰竭原因：病毒、酒精均无明显依据。药物因素目前不能完全排除。药物引起肝衰竭常见：LAM停药、使用抗结核药物、中药及解热镇痛药。本例患者在解热镇痛药因素方面存在可能性。治疗方面不要使用解热镇痛药。目前评估患者预后不好，干细胞治疗效果不好，若家属积极治疗，应嘱家属考虑肝移植准备。

u****b

对我们诊所很有帮助，开阔了思路。学习了。
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h****2

患者的凝血功能越来越差，不知道MELD评分怎么样啊？如果进行肝移植，评分有着前瞻性的作用吧

l****0

回复 1# yiminding

不错，非常的病例讨论。

肝衰竭患者，病情进展迅速、治疗难度高，医疗费用昂贵，总体预后较差。

w****1

不错的病例，鉴别诊断分析的很精彩，版主继续发帖！
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w****8

总结：患者慢性肝病体征明显，但仍需判断患者以前有无肝硬化，或是其他慢性肝病。若以前无肝硬化而示9月份起病后形成坏死性肝硬化则预后较差。常见肝衰竭原因：病毒、酒精均无明显依据。药物因素目前不能完全排除。药物引起肝衰竭常见：LAM停药、使用抗结核药物、中药及解热镇痛药。本例患者在解热镇痛药因素方面存在可能性。治疗方面不要使用解热镇痛药。目前评估患者预后不好，干细胞治疗效果不好，若家属积极治疗，应嘱家属考虑肝移植准备。

冰****8

肝衰竭还有一个很重要的诱因就是劳累，患者有可能是在原来肝病的基础上诱发肝衰竭

m****9

认真学习了肝衰竭，给我们初学者很大的帮助，谢谢

万**天

预后不良，尽人事而已。