一例纠结的脑室铸型病人

新***刚

最近收了一名脑出血破入脑室，脑室铸型的病人。
中年男性，年龄约50岁，嗜酒、发现高血压病史2年余。
出血后脑室铸型，病人昏迷。当时在当地医院行微创治疗，不清楚是软通道还是硬通道。
置管的位置比较特殊，右侧引流管位置在右侧颞部，左侧在发迹上中线旁2cm处。
置管后3天病人情况一度好转但仍昏迷。第5天时患者病情加重出现血压不能微持，氧和不好。
转入我院。
转来***时病人血压在60/35mmhg，心律180次左右，呼吸频率在40次以上，氧和不到60%
急诊插管呼吸机辅助呼吸，多巴胺去甲肾泵人维持血压。
插管后患者氧和当即改善，患者无明显舌后坠，氧和不好仍考虑通气障碍。
入院查体：深昏迷，末梢温度低，压眶上肢过伸，下肢无反应。双侧瞳孔1.0固定，反射消失。颈软，右侧肌张力高。
深浅反射都未引出。头部引流管右侧已拔出，左侧引流管冲洗管不通，外引流管内有淡红色脑脊液，但入院后引流袋中
一直没有引流出液体。
心中纠结的是：
1、患者脑出血后就做了一张片子，术前、术后、拔管前后未再做过一张片子。
   现患者呼吸微弱，多巴胺及去甲肾应用。且离CT室较远没人愿担风险陪他做。
2、入院后脑室引流管我试着打水及回抽，外引流管打水及回抽顺利，但一直没有引流出脑脊液。
我刚去icu进修，他们专业知识不强，有无人担风险。
不做CT不知道颅内情况，脑室外引流管不通，没人敢拔，也没人整。放时间长我还害怕感染。
还有些问题请叫大家：
1、患者病情突然加重，一般考虑什么？（我想脑积水可能性大）
   除了常规辅助治疗，还需要做些什么？
2、对于特重型病人愈合评估我感觉很困难。
   患者瞳孔1.0固定对光反射消失，压眶上肢过伸，深浅反射都未引出，自主呼吸微弱，脑室引流管不通。
   生命体征不平稳。我感觉患者损伤平面至少在桥脑平面，在我看来即使不考虑脑室引流管未拔出、
   颅内感染等并发症
   患者能生存的几率也是很渺茫。
很不解的是：
1、入院时右侧肌张力高，过了2个小时患者左侧肢体张力高右侧低。
2、患者瞳孔小反射消失，是缺氧、动眼神经受**、脑干损伤抑或是脑疝形成不知道怎样评判。
   两天了现在患者瞳孔又等大3.0，对光反射又好了很多，呼唤还能睁眼。
   呼吸机SIMV模式，患者呼吸微弱无自主呼吸触发，呼吸频率为机定频率。脱机后患者自主呼吸逐渐加深。
  这些说明什么：
  1、过去的查体不准确吗，插管时病人牙关紧闭给了力月夕，用药后7-8个小时我又查了一次啊。
  2、如果损伤达到这个平面病人是不是有回复的可能，很惭愧，我给病人家属就判了**了，病人情况又好了。
  3、眼球固定，动眼外展滑车受损，能否依此判断脑干平面？
  惭愧的是没有一张片子展示给爱友，病人资料也是回忆写得仓促，调理不清。请大家海涵，
  多多给我指教。

k****6

神经外科没有CT片子就像老人离了拐杖。这个病人有点复杂，我先说说我的一点印象，不一定对，欢迎大家指正。
1.首先我们不明确到底是哪侧脑出血破入脑室，既然右侧颞部有引流管，估计是右侧脑出血，
左侧在发迹上中线旁2cm处的应该是侧脑室引流管。2.对于病情突然加重，原因可能有两方面，一是颅内再出血，二是呼吸道梗阻致脑缺氧，三是继发脑干梗死或出血。就目前而言能做的有保持呼吸道通畅，及时翻身扣背吸痰，肢体被动功能锻炼，然后就是针对脑血管疾病的中性治疗。3.尽快复查头颅CT明确颅内情况，对症处理。

新***刚

复查的片子出来了，
这两天我就传上去，
出血后做了一片子，
没带说码相机，有空我用手机拍一下传上去。

新***刚

昨天带着转运呼吸机陪病人做的CT,
做完CT我只匆匆扫了一眼。
简单回忆一下昨天的病情吧。
患者一般情况交入院时好了许多。
已停用多巴胺及去甲肾泵人，患者血压控制可。
查体：浅昏迷，GCS评分7分  呼唤睁眼，间或刺痛睁眼，经口气管插管未拔除，
有自主呼吸，呼吸机SIMV模式辅助呼吸，血氧饱和度在95%以上。
无言语，刺痛肢体回缩。双侧瞳孔等大2.0mm，对光反射迟钝。双侧球结膜水肿。
颈软，膝腱反射仍未引出，右侧Babinski征（-）左侧阳性可疑。
CT:简单说一下，看的不仔细。手术是硬通道，左侧脑室引流管未拔除。
脑室中出血基本完全吸收，三脑室四脑室未见明显积血。
脑室系统未见明显扩大，CT当时未处理也没在意，应该无间质性水肿，脑干未仔细看。
肺部渗出较多。复查CT后已请神经外科医生会诊。
这两天太忙，具体也不太清楚，明天我在仔细看看。

新***刚

发一下病人的病程记录,有的不是我记的，病程有的时候浮于形式，不足之处大家海涵。

2012-10-05 14:30 首次病程记录

根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：

患者以“脑出血钻孔引流术后意识加深2天余”为代主诉入院。5天前患者突发意识障碍伴恶心无呕吐，送入中牟县中医院行头颅CT：脑出血破入脑室，急诊行脑出血钻孔引流术。术后患者未清醒，生命体征基本平稳。昨日患者突然出现血压低、呼吸急促血氧饱和度较低。患者家属要求来我院治疗。门诊以“脑出血术后”为诊断收入我科。入院时患者呼吸急促呼吸频率40次/分以上、血压50/30mmHg,心律170次/分以上、血氧饱和度在50%左右。

初步诊断：1.脑出血术后 2.呼吸衰竭

诊断依据：

①脑出血钻孔引流术后意识加深2天余；

②查体：患者呈昏迷状态，呼吸频率40次/分以上、血压50/30mmHg,心律170次/分以上、血氧饱和度在50%左右。发迹上2cm左侧中线旁有一脑室外引流装置固定牢固，引流管欠通畅，引流袋内有血性脑脊液约150ml。不能睁眼，双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射消失，无言语，刺痛肢体过伸。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律170次/分，心律不规则。腹壁反射减弱，左侧肢体肌张力较高，右侧肢体肌张力低，双侧膝腱反射消失，双侧Babinshik征（—）

③头颅CT(××县中医院2012.09.30）脑出血破入脑室。

鉴别诊断:

1，蛛网膜下腔出血：一般蛛网膜下腔出血起病急骤，可伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍等，一般有明显的脑膜**征，一般很少出现局限性神经系统体征。CT检查有助与脑出血鉴别

2，颅内肿瘤出血: 颅内肿瘤一般多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死、出血。但肿瘤患者，一般病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。

3，脑梗死：一般起病常无明显诱因，可有脑局灶体征，一般常无头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，CT/MR检查可有助于鉴别。

针对病情制定以下诊疗计划：

入院后急诊行气管插管、呼吸机辅助呼吸、中心静脉穿刺，给予补液抗感染及营养神经药物对症支持治疗。

2012-10-05 14:50　　　　　经口气管插管记录

患者取仰卧位，肩背垫高，左手持喉镜，将舌体推向左侧，清理口腔内分泌物，暴露声门，2%利多卡因行表面麻醉，右手持7.5号气管导管（内置导丝）沿声门置入，进入声门后拔除导丝，继续进管至距门齿24厘米，充气囊，听诊器听诊双肺呼吸音对称，置入牙垫，胶布固定，接呼吸机辅助呼吸。手术过程顺利。

　　　

2012-10-05 14:52　 中心静脉穿刺记录　

　　　患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内动脉搏动最明显处外0.5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧**方向进针，进针约抽2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。

　　　

2012-10-05 15:39　　　　　抢救记录

记录时间2012年10月05日 03时 41分患者患者入院后呈昏迷状态，呼吸频率40次/分以上、血压50/30mmHg,心律170次/分以上、血氧饱和度在50%左右。不能睁眼，双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射消失，无言语，刺痛肢体过伸。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律170次/分，心律不规则。左侧肢体肌张力较高，右侧肢体肌张力低，双侧膝腱反射消失，双侧Babinshik征（—），2012年10月05日 10时 40分急诊行气管插管、呼吸机辅助呼吸、中心静脉穿刺，给予补液抗感染及营养神经药物对症支持治疗。患者呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上，心律在120次/分，升压药物应用，血压控制在110/80mmHg。

参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××住院医师、护理人员及研究生等。

在场患者亲属及其意愿：积极抢救

　　　

2012-10-06 08:33　　　　　×××主治医师查房记录

患者呈深昏迷状态，不能睁眼，无言语，刺痛肢体过伸。自主呼吸微弱，呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度在95%以上。持续多巴胺及肾上腺应用控制血压，血压在120/80mmHg.查体：双侧瞳孔1.0mm对光反射消失，经口气管插管固定牢固。头部脑室外引流管内无脑脊液流出。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律110次/分，心律不规则。腹壁反射消失，四肢肌张力低，双侧膝腱反射消失，双侧Babinshik征未引出。×××主治医师查房后指示：患者双侧瞳孔1.0mm对光反射消失。考虑脑干受到损伤，患者现呼吸及血压等基本的生命体征不平稳病情较危重，继续给以升压及改善循环等药物应用，患者生命体征稍微稳定后可考虑行头颅MRI及MRA等相关检查进一步明确病变性质。遵嘱，已执行。

　　　

2012-10-07 08:37　　　　　×××主治医师查房记录

今日查房，患者仍呈深昏迷状态，自主呼吸微弱，呼吸机辅助呼吸。血压131/60mmHg，血氧饱和度97%，呼吸14次/分，体温37.8℃。24小时入量5805ml,出量3350ml。查体：球结膜稍有水肿，双侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，经口气管插管固定牢固。头部脑室外引流管内无脑脊液流出。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律80次/分，心律不规则。腹壁反射消失，四肢肌张力低，双侧膝腱反射消失，双侧Babinshik征未引出。×××主治医师查房后指示：患者现呼吸及血压等基本的生命体征不平稳病情较危重，及时与患者家属沟通病情，继续给以升压、改善循环及维持水电解质平衡等药物应用，密切观察病情。

　　　

2012-10-08 11:15　　　　　

患者呈昏迷状态，GCS评分6分，刺痛能睁眼，无言语，刺痛肢体过伸。自主呼吸微弱，呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度在95%以上。停用多巴胺及去加肾上腺素应用血压控制在110/70mmHg.查体：双侧瞳孔1.0mm对光反射迟钝，经口气管插管固定牢固。头部脑室外引流管内无脑脊液流出。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律110次/分，心律不规则。腹壁反射消失，右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力（++）双侧膝腱反射消失，右侧Babinshik征（-）左侧Babinshik征可疑阳性。给予扩容及血管活性药物应用现患者生命体征略稳定。给予家属沟通建议行气管切开。家属要出先外出行头颅CT检查，检查后决定是否行气管切开。外出检查的风险家属理解并接受。现继续给予生命体征支持，给予扩容及营养神经药物应用，呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗。

　　　

2012-10-09 10:28　　　　　×××主任医师查房记录

患者呈昏迷状态，自主呼吸微弱，呼吸机辅助呼吸。查体：血压121/52mmHg，脉搏60次/分，呼吸14次/分，体温38℃，血氧饱和度97%。24小时入量3179ml，出量2480ml。双侧瞳孔2.0mm对光反射迟钝，经口气管插管固定牢固。右侧颈内静脉双腔中心置管牢固，无红肿，无渗出。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。腹壁反射消失，双侧膝腱反射消失，右侧Babinshik征（-）左侧Babinshik征阳性。头颅CT检查示脑内血肿已基本吸收，脑室形态正常。昨日请神经外科会诊，建议拔除脑室引流管，继续抗感染、神经营养、促醒等对症支持治疗。×××主任医师查看病人后示：患者脑干受损，自主呼吸极微弱，咽部及口腔分泌物易入肺，导致肺部持续感染，预计需要气道开放1周以上。给予家属沟通建议行气管切开，家属表示考虑后再行决定。现执行神经外科会诊意见，其余继续维持原治疗。密切观察病情。

　　　

2012-10-09 17:00　　　　　经皮气管切开记录

与家属再次沟通病情,家属考虑后要求行气管切开治疗。患者取仰卧位，肩背部垫高，常规消毒铺巾，取第2、3气管软骨前正中间隙为穿刺点，2%利多卡因针3ml充分麻醉，沿穿刺点做约1.5cm横行切口，穿刺针垂直进针，负压进针约1.2cm可见气泡，拔出穿刺针，留置外套管再试有气体抽出，置入导丝，拔出外套管，扩皮，沿导丝用弯钳扩开皮下组织至气管，扩张满意后，置入气切套管，拔除内芯和导丝，气囊充气，听诊双肺呼吸音对称，SPO2 96%以上，固定气切套管，手术顺利，术中、术后患者生命体征无显著变化。

　　　

2012-10-10 10:32　　　　　×××主治医师查房记录

患者呈昏迷状态，格拉斯哥评分为6分，不能睁眼，无言语，刺痛肢体回缩。查体：血压125/53mmHg，脉搏64次/分，呼吸22次/分，体温37.7℃，血氧饱和度97%。24小时入量3296ml，出量2650ml。双侧瞳孔3.0mm，对光反射迟钝。右侧颈内静脉双腔中心置管牢固，无红肿，无渗出。颈稍强，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。腹壁反射消失，双侧膝腱反射消失，右侧Babinshik征（-）左侧Babinshik征阳性。继续维持原治疗，昨日已行气管切开，密切观察病情变化。

新***刚

病人复查的片子：

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回忆一下今天患者的查体情况：
意识呈昏迷状态，GCS评分6分，不能睁眼，无言语，刺痛有躲避动作。头部脑室引流管已拔除。
双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm 对光反射迟钝。双侧球结膜轻度水肿，颈部气管插管固定通畅。
颈软，四肢肌张力（++）右侧Babinski征（-）左侧Babinski征（+）双侧膝腱反射仍未引出。
无升压药物应用，患者血压维持在正常范围，今日给予呼吸机脱机，脱机后患者血氧饱和度仍维持
在95%以上。
患者脑部情况可，太仓促未上传患者胸部CT.
患者现使用肠内营养，考虑患者能醒可能需要一段时间，肠内营养花费较高，想建议病人从胃管内
打些食物，我太年轻也没有经验，希望大家给我提供一份病人的食谱。
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