支气管哮喘鉴别诊断（不断完善中）

儿**医

入院诊断：支气管哮喘。典型哮喘主要症状是喘息、咳嗽、胸闷、呼气性呼吸困难，主要鉴别诊断：
1、流行性喘憋性肺炎：小儿流喘肺炎是我国独特的流行性肺炎。肺部炎症较一般毛细支气管炎为重，住院病人中重型及极重型者较多。本病起病急骤，爆发性流行，农村患儿，2岁以下多发，多数起病即严重喘憋。临床表现已喘憋和阵发性喘憋加重为特征，有明显的呼吸道梗阻症状，表现为呼气性呼吸困难，呼气相延长、鼻翼煽动、三凹征明显。喘憋时极易出现缺氧症状如烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀、心律及呼吸极度加速。病情严重时，易出现心力衰竭，呼吸衰竭。肺部体征与喘憋不成比例，叩诊呈过清音，在极重的发作性喘憋时，可听不到呼吸音及哮鸣音。一般情况下，可听到哮鸣音及湿啰音。
2、急性毛细支气管炎：又称喘憋性肺炎，其临床表现酷以哮喘，其呼吸困难发生比较缓慢，对支气管扩张剂反应较差。小儿急性毛细支气管炎,由病毒、链球菌、流感杆菌引起者为多。好发于冬春之交, 多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时,则在数小时内症状突变,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出时为甚,并迅速发展至哮鸣音及紫绀, 有脓毒性热型,体温可高至39℃～40℃之间。应用抗生素后,病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。
3、急性喘息性支气管炎：临床表现为支气管炎伴喘息，好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽有喘鸣但无明显呼吸困难；发作缓慢，而非骤然发作或突然停止，病程持续1周左右；随年龄增长，喘息发作次数逐渐减少，但仍有10％左右的喘息性支气管炎日后转变为支气管哮喘。近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
4、气道异物：也可出现持久的哮喘样呼吸困难，但因异物阻塞多在气管或大支气管，主要表现已吸气困难为主，而哮喘主要是呼气性呼吸困难。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧，患侧有时还可听到异物拍击音。X线及支纤维支气管镜检查可助诊断及治疗。
5、热带性嗜酸性粒细胞增多症：又称Weingarten综合征。本病多发生于丝虫流行地区，与丝虫感染有关。患儿起病前可有寄生虫病史。一部分病例的临床表现与哮喘病相似，有阵发性咳嗽及哮喘等症状。主要鉴别为白细胞总数常增高达(10-25)X109／L，分类中嗜酸粒细胞明显增高，周围血中此类细胞长期超过6％。X线胸片可见云雾状阴影，并有多变，游走性。如再加上微丝蚴补体结合试验阳性则可确诊。有时单凭临床表现易误诊为支气管哮喘，以海群生作诊断性治疗取得迅速效果可作出鉴别诊断。
6、蛔虫性嗜酸细胞性肺炎：也叫蛔蚴性肺炎、蛔蚴性哮喘。为蛔虫病的一个阶段。蛔蚴移行至肺穿破微血管引起炎症反应。症状轻者此阶段被忽略。症状重者突然高热，发生哮喘，呼吸困难，甚至喘憋、唇指发绀、咳血痰。肺部体征正常或轻微异常。胸片表现为形状不规则、密度较低、边缘模糊的浸润阴影，呈游走性。治疗可用左旋咪唑。
7、 支气管淋巴结结核：本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼吸困难，但无显著的阵发性发作现象。结核菌素试验阳性，X线胸片检查有助于诊断。
8、小儿慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症：单纯性慢性支气管炎在小儿很少见，小儿慢性支气管炎一般与慢性鼻窦炎、增殖体炎、原发性或继发性呼吸道纤毛功能异常等有关联。可继发于重症腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛细支气管炎和肺炎支原体感染之后，也可由于长期被动吸烟削弱了呼吸道防御功能而发生。半数患儿生长发育落后于同龄儿，体力较差。多在冬季发病，早晚加重，尤以夜间为甚。常在感冒后产生持久性咳嗽，多日不愈，可伴轻度至中度喘息，痰量或多或少，咳出后才感舒服，患儿常感胸痛。如不积极治疗，则频发和加重，病程拖延，体质更弱，甚至夏季亦可发病。最终因支气管或肺间质破坏，可并发肺不张、肺气肿支气管扩张。支气管扩张在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。
9、Ridley综合征：左心衰竭可引起喘息样呼吸困难，以往叫心源性哮喘，多在夜间熟睡后1-2小时发作，轻度发作患儿自觉胸闷、气急可惊醒，坐起后呼吸困难逐渐消失。重度发作患儿坐起后仍然气急、咳嗽、哮喘。肺部听诊及干湿啰音、喘鸣音，心脏听诊及奔马律。心源性哮喘常有心脏病史、心脏病体征及心电图改变。严重时发生急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰。
10、变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)：过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎或变应性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉菌生长。血嗜酸性粒细胞增多（>1.0×10/L），血清IgE>1000ng/ml。
11、肺钩虫蚴移行症：钩虫感染后3～7天，幼虫移行至肺部可引起喉咙发痒、咳嗽、发热、气急和哮喘，痰中带血丝，甚至大咯血。胸部X线检查见肺有短暂的浸润性病变，血嗜酸性粒细胞增高。病程数日或数周。
12、GERD：反流物**食管黏膜感受器反射性地引起支气管痉挛而出现哮喘。部分病例发病早、抗哮喘治疗无效，无特异体质家族史的哮喘患儿更可能由GERD引起。
13、急性咽后壁脓肿：急性咽后壁脓肿多因鼻、鼻窦、咽部的急性炎症，或因麻疹、流行性感冒等急性传染病引起咽后间隙内淋巴结化脓而引起，也可因咽后壁损伤、异物继发感染引起。多见于１～３岁婴幼儿，成年人极少见，体弱多病和营养不良的小儿最易患此病。临床表现为发病急，初有畏寒、发热、咽痛、不愿吸乳、进食，日益加重；咽部因脓肿而共鸣腔缩小，说话含糊不清；咽部肿胀隆起使气道变窄，故呼吸不畅；头常偏向一侧，颈部僵直，转头时肩部、躯干一同转向，借以减轻咽痛和改善呼吸，进食时常呛入鼻腔或吸入呼吸道引起剧烈咳嗽。
14、先天性上下气道畸形：可有喘息、气促、胸闷等症状。如先天性喉喘鸣、先天性支气管畸形等。先天性喉喘鸣，婴幼儿因喉部组织软弱松弛、吸气时候组织塌陷、喉腔变小所引起的喉鸣，称为先天性喉鸣，亦称喉软骨软化。常发生于出生后不久，随着年龄稍大，喉软骨逐渐发育，喉鸣也逐渐消失。典型临床表现为婴儿出生时呼吸尚正常，于出生后1～2个月逐渐发生喉鸣。多为持续性或呈间歇性加重。喉鸣仅发生在吸气期，可伴有吸气性呼吸困难。亦有平时喉鸣不明显，稍受**后立即发生者。有的与**有关，仰卧时加重，俯卧或侧卧时轻。多数患儿的全身情况尚好，哭声无嘶哑。上呼吸道感染时疾病加重。可伴有三凹征。必要时予以CT、支气管镜等检查。
15、惊恐发作：是焦虑症的一种表现形式，它是以反复出现强烈惊恐，伴濒死感，以及严重的植物神经症状为特点。典型表现为患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感甚至濒死感，同时感到心悸、胸闷、胸前压迫感、呼吸困难、喉头堵塞、窒息感。有的出现过度换气、头晕、面部潮红、多汗、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠不适等植物神经症状，以及运动性不安。发作一般持续5-20分钟，可自行缓解，缓解后患者自觉一切正常，但不久又可突然复发。极易误诊为心脏病、哮喘等。
16、上气道阻塞、声带功能障碍：吸气性呼吸困难，阻塞的局部可闻及局限性哮鸣音，肺功能检查提示吸气相流速减低，纤维支气管镜、CT等相关影像学检查可确定。本类疾病，尤其是声带功能障碍，有时被误诊为难治性哮喘，因此，“哮喘”治疗效果不理想时，应重视本类疾病的相关检查。
17、先天性喉气囊肿：喉气囊肿又名喉膨出、喉憩室或喉气性疝，为喉室小囊的异常扩张，含气体。婴幼儿喉室小囊较大，一般为6～8mm，少数可大至10～15mm。小囊甚大者，名为先天性喉气囊肿。按气囊肿的位置分喉内、喉外和喉内外混合三型。气囊肿位于喉内者为喉内型，喉内型最常见的症状为发声改变，发音不清，声嘶或无声，常伴有咳嗽，有的病人在说话前先呃气以利用咽肌收缩将气囊肿中的气体排出，气囊肿大者可有喉鸣、呼吸困难。
18、气管内膜病变：气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量—容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。
19、过度换气综合征(HVS)：是一种常见疾病，可有多种病因，可以是呼吸系疾患或代谢性酸中毒的癫痫样发作，桥脑网状结构病变的器质性疾患。但本综合征主要是以精神性障碍为主要病因。症状表现多样性，呼吸症状突出，表现为呼吸短而快、哮喘、胸痛、深叹气、过度呵欠，空气饥饿感等。过度换气试验可诱发，纸袋呼吸可缓解，心电图、脑电图可有异常改变，心理学鉴定可发现有心理异常。
20、主支气管梗阻或喉头水肿：喉头水肿分感染性喉水肿和非感染性喉水肿，表现为喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，甚则窒息。喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。寂静性哮喘，无哮鸣音时应与此种疾病相区别。
21、癔症性哮喘：以哮喘症状为表现的癔病，极难处理，也很危险，迄今没有十分可靠的诊断方法。如仔细观察有以下特点：1、凡是癔症，其发病均有明显的情绪因素也即精神**，癔症性哮喘也不例外。 2、与不论以任何形式发作的癔症一样，尽管其表现可以拟似某一种器质性症状或疾病的表现，但不具备相应的器质性改变，因此，“哮喘”发作时，患者并无哮鸣、发绀、肺部啰音等支气管哮喘应有的症状和体征，仅仅是一种不停的过度换气。3、治疗以心理治疗为主。4、病因问题未能解决时，症状很易复发，应协助解决患者致病的精神因素，并继续进行心理治疗。
22、非甾体抗炎药物过敏：症状累及5%～30%的哮喘患者，颜面潮红、哮喘、鼻炎等典型表现通常于口服阿司匹林或其他非甾体抗炎药物30min～2h后出现。
23、Churg-Strauss综合征：也可以出现哮喘症状，原诊断哮喘的患者合并鼻炎、皮肤损害以及全身症状如消瘦等时应该考虑到Churg-Strauss综合征的可能。实验室检查结果的异常包括外周血和组织中的嗜酸性粒细胞、血沉以及抗中性粒细胞胞质抗体水平显著增高。
24、上呼吸道反复发生的血管性水肿：可导致患者出现哮喘样症状。在这种情形之下，喘鸣而不是喘息是主要的症状，此与颜面水肿、皮肤荨麻疹等有关。如果这一诊断无法确定，可以检测补体的含量及其功能以排除补体C1抑制剂缺乏症。
25、肺栓塞：发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部 X 线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常 ,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。
26、肾性哮喘：慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，**主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气相延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助本病诊断。
27、结节病：结节病为一种全身性肉芽肿病,侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于20～40岁之间,儿童极为罕见，常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润,白细胞计数减少,血沉常增高,平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。
今日主任查房后分析，哮喘分类方法多而不统一，按照经典哮喘分类法（Swineford分类法），哮喘分内源性哮喘（非变应性哮喘）和外源性哮喘（变应性哮喘）两类，两者在病理上无法区别，也可为混合性，前者代表为感染性哮喘、月经性哮喘、妊娠性哮喘、阿司匹林哮喘等，多数于30岁以后发病，较少有其他过敏症的表现，不伴过敏性鼻炎，但伴鼻窦或副鼻窦炎。发病的季节性特点以冬季及气候多变时多见，但无明显季节性。由感染引起的哮喘常先有咳嗽、咳痰（稠而浓）等上、下呼吸道感染的症状，继而喘息症状逐渐出现和加重，持续时间也较久。实验室检查血嗜酸粒细胞正常或仅略增高，血清IgE值正常，气道反应性增高较固定。后者代表为过敏性哮喘、职业性哮喘、药物性哮喘、食物性哮喘、运动性哮喘，大多在幼年时开始发病，有较明显的家庭及个人过敏史，哮喘起病年龄愈小，过敏史愈突出，伴有婴儿湿疹及过敏性鼻炎者也相应较多，并有较强的季节发病性。单纯性的外源性哮喘，较公认的是由特异性抗原性物质所引，属Ⅰ型变态反应性哮喘，它是由于再侵入机体的抗原作用于由特异性IgE致敏的肥大细胞和嗜酸性细胞而释放各种介质的结果。5岁以前儿童喘息并非都是哮喘，婴幼儿哮喘的诊断比较困难，为容易统一诊断标准，故采用计分诊断法，凡年龄在3岁以内、哮喘反复发作者的计分原则：1. 哮喘发作≥3次，计3分；2. 肺部出现喘鸣音，计2分；3. 喘息突然发作，计1分；4. 有其他特应性病史，计1分；5. 1、2级亲属中有哮喘病史，计1分。评分原则：1. 总分≥5分，诊断为婴幼儿哮喘2. 喘息发作只有2次或总分≤4分，初步诊断可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可做以下任一试验：①以沙丁胺醇气雾剂或沙丁胺醇水溶液雾化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况， 如减少明显者可加2分；②每次用1‰肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少的加2分。患儿得分 分支气管哮喘诊断成立。3岁以上儿童哮喘诊断标准：1. 喘息呈反复发作（或可追溯与某种过敏原或**因素有关）；2. 发作时肺部闻及喘鸣音；3. 平喘药有明显疗效，**可选用1‰肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以沙丁胺醇气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。咳嗽变异型哮喘诊断标准（不分年龄）1. 咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2. 用支气管扩张及可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；3. 有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，过敏原皮试阳性等可作辅助条件。 临床评估：病情严重程度分级为中度发作

永***会

感谢您提供如此详细的资料，鉴别诊断很全面，但感觉资料有些陈旧，看看是哪年的？很多旧的概念！

刘*阳

流行性喘憋性肺炎在临床上我没有诊断过此病，诊断为毛细支气管炎很多，且存在季节性和流行性，是不是我误诊，此两病的根本鉴别点是什么？望各位指点。

公****3

哮喘真难治啊，我三岁的女儿就经常哮喘发作。。。。。。真有点束手无措了。累心闹心

w****h

感谢楼主归纳如此多与哮喘相关的资料，如果有常规治疗方案先那就更好啦!
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