呼吸版《每周病例学习》第65期—胸部外伤后泡沫状血样

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病例065：    胸部外伤后泡沫状血样

                               
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一位既往体健的20岁骑师在比赛时从马背摔下，并被2-3匹马踩踏。在马场就地做了气管插管，持续正压通气，并被没有生命体征监控仪的救护车送至医院。在急诊室医生发现她有严重的双侧胸廓碾压伤和腹部钝伤，不伴开放性损伤。行静脉通道开放及胸腔引流。她的ECG示室颤；瞳孔大小固定且散大；除复苏外不显示任何生命体征。一主治医生从其右桡动脉取血行血气分析。他惊奇的发现，血样呈许多小气泡漫布的泡沫样外观。

1. 对于本病人动脉血中的泡沫样发现应如何解释？
   这个不幸的病人多脏器受损，无生还希望。按常理推断她死于低血容量性休克，心脏及大血管损伤，和/或骨盆及长骨损伤，伴/不伴脑损伤。无论如何，还可能存在着另一种解释其死亡的机制。而线索隐藏在泡沫样外观的血样当中。

   泡沫状血样提示她出现了广泛的空气栓塞。如果她存在开放性损伤，空气有可能会通过静 脉系统，直接从房间隔/室间隔缺损或肺血管床进入左心。也许空气进入肺血管一个更可能的机制是肺损伤引起，具体如下：外伤造成肺解剖关系的大紊乱，于是导致支气管和肺脉管系统直接相通。

    在一个自主呼吸的病人身上，压力阶差使血液进入支气管树，造成咯血。但是，在一个经正压通气的低血容量病人，压力阶差改变使空气进入肺静脉系统。空气从肺静脉进入左心，进而在此造成系统性栓塞，波及冠状动脉、脑动脉和其他局部循环，于是临床上体现为心、脑功能等紊乱。在所有钝器损伤或胸部穿透伤的病人接受正压通气时，这一机制都应当被考虑到。咯血可以出现。典型的病例在接受气管插管行正压通气后立即出现中风和/或心肌梗塞。

2. 对于胸部外伤的病人应如何实施和管理正压通气？
   当怀疑系统性空气栓塞时（插管前咯血，插管正压通气后突发循环衰竭，神经系统紊乱；超声心动证据），气道正压应当减少。在空气单侧来源的情况下可以对一侧肺部的选择性通气。

    鉴于病人在有可能躲避常规通气伴随的气道压力高峰，也可考虑使用高频率通气模式。平均气道压力理论上应该低于预计肺静脉压。可是，之前并没有在系统性空气栓塞病例中使用高频率通气的经验。病人病情稳定之后应当考虑使用高比重氧。纠正凝血障碍。 防止低容量状态发生。急诊胸廓切开术可能必要。

参考文献
Ho AMH, Lee S, Tay BA, Chung DC: Lung isolation for the prevention ofsystemic air embolism after unilateral penetrating lung trauma. CanadianJournal of Anesthesia 2000;47:1256-8.
Ho AMH, Ling E: Systemic air embolism after lung trauma. Anesthesiology1999;90:564-75.
Ho AMH: Is emergency thoracotomy always the most appropriate immediate intervention in systemic air embolism after penetrating lung trauma? Chest1999;116:234-7.

                               
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