经母腹脐静脉穿刺术-产科临床诊疗流程

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经母腹脐静脉穿刺术(简称脐血穿刺术)是在超声引导下经母体腹壁穿刺采集脐带静脉血的技术。该技术操作简便，能直接快捷采集胎儿血样，诊断所需时间短，准确性和敏感性高，是羊膜腔穿刺术的补充。脐血穿刺术所获取的脐血可作染色体或血液学各种检查;亦可用于因羊水细胞培养失败或错过绒毛和羊水取样时机的补充检查。此外，还可用于因DNA分析无法诊断而能用胎儿血浆或血细胞进行生化检测的疾病，在一些特殊情况下,可代替基因分析。例如，α地中海贫血可直接测定Hb Darts;血友病可直接测定凝血因子姗等。在胎儿免疫性、内分泌性、感染性疾病的产前诊断上，脐血穿刺术优于绒毛吸取术、羊膜腔穿刺术和胎儿镜检查术。
(一)手术时机
一般在孕26-30周。孕周的大小直接影响到穿刺是否成功。孕20周前，脐静脉直径大多<0.4cm，管腔较细，不容易抽到脐血，且胎儿耐受力较低，容易导致胎儿心动过缓。如果孕周>30周，虽然脐静脉直径较大，但因胎儿活动度受限，胎儿躯体遮盖脐带，使脐带难以暴露，穿刺也难以成功进行。孕26-30周时脐血管直径较粗，华通胶较少，羊水较多，易刺中血管。
(二)适应证
1.夫妇任何一方为染色体结构异常者;
2.染色体异常儿分娩史;
3.胎儿感染:通过宫内胎血分析可诊断弓形虫病、风疹、巨细胞病毒等;
4.血液病高危孕妇，如血友病、地中海贫血、免疫性血小板减少症等;
5.孕妇血型抗体升高，需了解胎儿宫内受累情况者;
6.进行性肌营养不良基因鉴定;
7.需了解胎儿生理生化指标:如血气分析、微量元素以及酶的测定;
8.脐带穿刺直接输血;
9.高龄孕妇或产前筛查高风险错过了羊膜腔穿刺时机者;
10.其他需要进行脐血检查了解胎儿宫内情况等。
(三)术前准备
1.询问病史、查体核实孕周，查血常规及凝血功能，输血免疫全套检查，血型(包括RH血型)，心电图等。向患者及家属交代手术目的、安全性及可能出现的并发症，并在知情同意书上签字。
2.器械准备穿刺手术包、纱布、消毒用绵签、碘伏、医用乙醇、无菌容器(消毒超声探头用)、创可贴、采血试管、PTC管、注射器(经肝索湿润)、生理盐水、无菌手套、B超仪。
(四)手术步骤
孕妇排空膀胧，平卧位，B超对胎儿行常规检查，检查胎儿双顶径、胎盘位置和羊水情况，并观察脐带位置和走向，进行初步定位穿刺点。腹壁穿刺部位常规消毒铺巾后，换无菌超声探头，安放穿刺引导支架，选好穿刺点固定探头。将PTC针送人针槽内，当针尖接近脐带表面时做快速穿刺，当超声屏幕上脐静脉腔内出现一强回声光点时，表明穿刺针已穿人脐静脉。见针尖已达血管内，拔出针芯套上注射器，抽取脐血1~1.5m1，套回针芯，拔出穿刺针。立即B超下观察脐带和胎盘穿刺点渗血情况及胎心律，询问孕妇的自觉症状。孕妇左侧卧位休息3 0 ~60min后，B超再次复查无异常即可离院。术后常规给子宫缩抑制药和预防性抗生索。取出的脐血常规行胎儿血红蛋白鉴定。
(五)穿刺部位选择
1.脐带根部适用于前壁胎盘，穿刺针经胎盘穿刺脐带根部。脐根部固定易穿刺，穿刺技术要求不高，但有时易误穿至胎盘血窦内，受母血污染。局限性:如脐带根部周围羊水少、有重要器官，如面部时不宜穿刺。
2.游离济带可选择位置多，但脐带易活动，对穿刺技术要求高。穿刺时保持脐血管与针尖在同一平面清晰显不，选择脐带周围无肢体干扰、羊水暗区清晰、较多的区域，穿刺针与脐带表面呈45。~90。，确定好位置、方向后固定探头，当针尖到达脐带表面时快速突破，以减少脐带游走机会。若胎儿肢体挡在脐带上方，可轻推子宫使胎儿运动移开肢体，或嘱孕妇下床活动后再行穿刺。
(六)并发症
1.出血脐带渗血时由于脐血管壁收缩及胎儿凝血机制参与作用，渗血常能自行停止。对胎盘渗血者，可在腹部施加一定的压力促进渗血停止。即使胎儿患有出血性疾病，穿刺点凝血也较快，一般不会出现穿刺点出血不止的情况，这可能与胎儿在宫内凝血主要依赖母血及羊水中的凝血酶原有关。一些止血性胶水，如Wharton胶对防止胎儿出血有重要作用。此外，
还可出现脐带血肿、脐带梗死，可能与反复在同一位置穿刺、脐带出血多、脐血管收缩及胎儿凝血启动有关。
2.最常见的并发症是瞬时胎心过缓这是一种潜在的严重并发症，发生率为9%。引起胎心一过性减慢的原因可能与穿刺引起脐血管痉挛兴奋迷走神经以及穿刺血管为脐动脉而非脐静脉有关。如果出现了心动过缓应立即作以下处理:①立即停止操作;②孕妇左侧卧位、吸氧;③静推葡萄糖和阿托品直至胎心恢复正常。大多数胎心过缓持续时间不长，经上述处理后多数可缓解。因此，提高穿刺技巧、尽量缩短穿刺时间、减少对脐带的**是减少这一并发症的关键。
3.感染  随穿刺次数增加而风险增加。一般不宜大于3次。
4.其他正常位置胎盘旱期剥离;胎儿血进入母体循环。当母儿血型不合时可能引起或加重溶血。Rh阴性血型孕妇应在术后给抗D抗体以预防母体产生相应抗体。在抽取脐血前后查母血AFP浓度，上升20%提示胎儿血进入母体循环。
(七)脐血穿刺术安全性
Duehatel等报道在341例病例中胎儿死亡20例((5. 87%)，其中有3例胎儿死亡与脐静脉
穿刺直接相关((0.88%)，有32例出现了胎儿心动过缓(9.38%)，脐带血肿的发生率为1.27%，由脐静脉穿刺术引起的致死性并发症(胎儿和新生儿的死亡)的概率大约是1 %。在病理性妊娠(包括胎儿畸形、胎儿宫内生长受限及有关羊水的疾病等)的情况下脐静脉穿刺引起的胎儿死亡率是11. 22%，而相对于正常的胎儿，脐静脉穿刺引起的胎儿死亡率仅为0.58%。许多国内外的临床研究都得出了相似的数据，且普遍认同，脐血穿刺术安全性与穿刺次数、手术者操作的熟练性密切相关。此外，孕妇情绪紧张，害怕穿刺，腹壁不松弛，均可影响穿刺针的移动。胎动频繁也容易导致穿刺失败。