病例讨论

乌*

      一般资料：女，八十，汉族，务农，体重45公斤。
        主诉：头痛，全身酸痛，畏寒，间断全身发抖，恶心伴呕吐四天。有
       现病史：四天前，患者清早坐摩托车去赶集，突发头痛畏寒怕冷，接着全身酸痛，寒战，恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。自服小柴胡颗粒及感冒灵后稍好转。第二天仍出现头痛全身酸痛，畏寒，发热（未测体温）恶心伴呕吐。请来乡医给予输液二瓶（用药不详）并服中药一付（处方如下）。经处理后症状依旧，于是去镇卫生院住院，三大常规正常，胸片正常，B超发现胆囊体积稍大，其它无异常。卫生院按上感处理，用药如下：输液头孢噻肟，利巴韦林，法莫替丁，肌注柴胡，住院二天无好转，转至县中医院。起病以来无流涕，无咽痛，无胸痛，无咳嗽，无腹痛，无腹泻。精神差，不能进食，小便少，四天未解大便。
      既往史：冠心病，脑动脉瘤，肠系膜动脉栓塞行开腹手术史。否认肝炎，结核等传染病史。长居本地，无疫水接触史。
      个人史：生育儿女六人，49岁绝经后无不适。
      体查：T37。8，P78。R20。BP140/90。神清，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，甲状腺不肿大。颈静脉不怒张，胸廓无畸形，呼吸音清晰。心律齐，78次/分，未闻及明显病理性杂音。腹平软，见一陈旧手术疤痕，腹壁静脉不曲张，全腹无压痛及反跳痛。肠鸣音不活跃，四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
      辅助检查：头颅CT正常，胸片无异常，腹部超声发现胆囊体积增大，胆囊壁毛糙，胆总管上段扩张原因待查。血尿常规正常。因无标本，大便常规未做。
      处理用药：头孢替，替硝唑，奥美拉唑，VITK1，VITC，VITB6，门冬氨酸钾镁，氯化钾，氨基酸等抗感染及支持对症处理。
      治疗二天，稍好转，无畏寒，体温恢复正常，但患者仍诉头痛，无力，间有呕吐，为胃内物，仍不能进食，只进少量水。大便未解，小便量可
       请大家讨论：1，诊断
                         2，进一步的检查        
                         3，下一阶段的治疗
                         4，有哪些注意事项

万**天

我从中医的角度来考虑：
一，少阳阳明证；
二，大柴胡汤证  柴胡12  黄芩12   法夏12   党参12   甘草5  大黄8   白芍12  桂枝8  枳壳12  桔梗8   公英15  薄荷4   陈皮12   茯苓15

决**下

初步考虑胆管结石？胆管部分梗阻。
进一步做腹部CT，MRI,MRCP，肝肾功。
治疗：首选保守治疗，抗生素，解痉利胆，加强营养，对症支持治疗。必要时手术。
注意事项：暂时禁食，随时监测四大生命体征，血尿便常规，肝肾功能。
以后忌辛辣**油腻食物。

没有腹痛解释不了，是不是高龄老人对疼痛敏感降低？？

山**夫

摘要：患者清早坐摩托车去赶集，突发头痛畏寒怕冷，接着全身酸痛，寒战，恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。B超发现胆囊体积稍大，其它无异常，头颅CT正常，胸片无异常，腹部超声发现胆囊体积增大，胆囊壁毛糙，胆总管上段扩张原因待查。血尿常规正常。墨菲斯征（？）
诊断依据：
1、寒战、恶心呕吐、T37.8
2、B超：胆囊体积增大，胆囊壁毛糙，胆总管上段扩张，（考虑阻塞，炎症）
3、其他检查
诊断：开始应该是上呼吸道感染，
接下来诊断：胆道感染，（慢性胆囊炎？结石？）
鉴别：上呼吸道感染，急性胃炎，胰腺炎
抗感染，（头孢噻肟效果不错）补液，加强营养，对症治疗
进一步检查腹部CT、胆囊造影、心电图
注意：卧床休息，流质清淡的食品，注意保暖

乌*

患者起病至今没有腹痛，剑突下压痛不明显，墨菲氏症阴性，但起病至昨天呕吐频频，自诉剑突下烧灼感。
      今天诉剑突下烧灼感减轻，能进食稀饭半碗，食后未见呕吐。无畏寒，发热，无全身酸痛，但仍诉头痛，治疗方案无改变。
      继往无胆囊病史。

绿**涯

考虑：胆总管结石
理由：
1，病人有恶心呕吐、寒战发热，虽没有黄疸和腹痛表现，但鉴于老年人，症状可以不典型的。有无黄疸问题还需仔细观察，皮肤、睑结膜、大便颜色。
2，腹部超声发现胆囊体积增大，胆囊壁毛糙，胆总管上段扩张原因待查,，血尿常规正常，说明胆总管有梗阻表现，B超没发现占位，就是结石可能性大！含气空腔的结石不易看清，B超诊断率只是50%，不如CT。病人病情突然发作也是支持点。胆囊增大是梗阻导致的瘀滞性胆囊炎。
3，抗炎治疗后好转是治标不治本，所以还会出现呕吐。不是胃的问题，所以奥美拉唑亦是无效。
进一步检查：腹部平片+腹部CT
治疗：结合中药治疗，不行的话腹腔镜或手术治疗。

苑*磊

另外大便四天未排，能不能把这个先解决了
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此消息发自android版爱爱医

乌*

这个患者按胆道感染治疗三天，今天病情明显改善。事实证明诊断正确，治疗效果才好。但就是不明白除了B超看出胆囊增大，胆总管扩张，胆囊壁毛糙外，为何患者从不诉胆囊点疼痛？而且局部无压痛，更神的是患者继往从没有胆囊病史（患者是乌儿的妈妈）。且发病前并无其它不适。所以才导致村医和镇卫生院误诊上感。其实当时乌儿在电话中听说她的症状也一度认为就是上感。直到见面以后亲自陪护一晚才发现她频频呕吐，恶寒，发热交替，几天控制不了，才怀疑另有其病。
     难道老年人可以对这种疼痛一点无感觉？前几年她患急性腹膜炎时疼痛可厉害了。

y****0

注意胰腺炎  淀粉酶做了没有

y****0

因为有胆囊疾病必须注意胰腺炎的发生，太阳与阳明合病 不下利但呕者，葛根加半夏汤主之

y****g

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乌*

患者二十号早晨病情尚稳定,能进食,要求出院,二十号上午十一点二十分输液途中突然出观呼吸困难，每分大约十次,接着呼收停止心跳仃止,,抽搐一次,经积极抢救二十曰晚上处于浅昏迷状态

冷*

应该存在爱友说的胰腺问题，祝老人早日康复。

H****U

患者频频呕吐，剑突下有烧灼感，胆囊壁毛糙，胆管扩张，应是胆管结石，8-9天未解大便，为何不解决此问题，浅昏迷是否与毒素的不断重复吸收有关？

y****0

昏迷后需加压吸氧  注意合并肺炎  胰腺炎效相关检查

y****0

患者二十号早晨病情尚稳定,能进食,要求出院,   是否和进食有关系呢？哪些病好转后要禁食呢？

中****标

是不是又是肠系膜栓塞

中****标

引起麻痹性肠梗阻