[基层培训第40期]新生儿败血症

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第八节  新生儿败血症
新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液并生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见病原体为细菌，但也可为霉菌、病毒或原虫等其他病原体。
[诊断程序]
步骤一 是不是败血症→重要疑诊线索
有产前、产时或出生后与感染有关的病史，不吃、不动、不哭、体重不增，面色欠佳、哭声异常、软弱、嗜睡和体温异常，皮肤瘀点、瘀斑、病理性黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜化脓性病灶或深部脓肿及浆液腔积脓，无何诱因表现尖叫、易激惹、抽搐和颅压高症状体征。
步骤二 能不能不是败血症引起的多系统症状→排除线索
宫内TORCH感染：常侵犯肝脏及各器官系统，患儿生后也可表现有拒乳、哭声小，一般状态差，肝脾大，也有肺脏、肾脏或神经系统受累。临床诊断需做特异性抗体的检测。
新生儿败血症并发黄疸者需与溶血病、母乳性黄疸、甚至生理性黄疸等鉴别，因为败血症也可有单纯的溶血性黄疸。
体重不增及体温不稳需与早产儿生活力弱、喂养不耐受等鉴别。
步骤三 确诊的重要依据
临床具有感染、中毒表现和血培养一次阳性，或血培养两次或2~3个标本均有同一细菌，或临床具有感染、中毒表现，从脑脊液，浆膜腔液，尿液或深部组织分离出同一细菌。
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                       确诊的其它依据
白细胞杆壮核≥20%，白细胞总数<5×109/L，或出生3日后>20×109/L；CRP≥15ug/ml。
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                    确诊新生儿败血症
步骤四 临床评估
黄疸可为败血症的唯一表现，当生理性黄疸消退延迟，或一周后开始出现黄疸；黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸，均应怀疑败血症。
当有出血倾向即皮肤有瘀点、瘀斑、抽血针孔处渗血，呕血、便血、血尿或肺出血等，提示有弥漫性血管内凝血。
患儿出现面色苍白，皮肤出现大理石花纹，脉细而数，肌张力低下，尿少、尿闭。指压皮肤发白后恢复原有肤色需时越长表明周围循环越差，血压降低<2000g者<4kPa(30mmhg)，>3000g者<6kPa(45mmhg)，提示有休克。
当患儿出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，提示有中毒性肠麻痹。
当患儿出现意识障碍、眼部异常、可疑颅内压增高征或惊厥者，应考虑败血症合并化脓脑膜炎。
[治疗程序]
抗菌疗法：
用药原则：①早用药：临床疑似诊断为败血症、化脑，不必等待血培养结果即可使用抗生素。②静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药（见表2-15）。③疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5~7天；血培养阳性，疗程至少需10~14天；有并发症者应治疗3周以上。④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12~24小时给药1次，1周后每8~12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期应用。
支持疗法：供给足够热卡，最低每日热量不少于209.2~251.0KJ/kg (50~60kcal/kg)。液量不少于60~80ml/kg.d,如抗利尿激素分泌过多导致稀释性低钠血症应限制液量。注意保暖、纠正低氧血症，维持血糖和血电解质在正常水平。
其他治疗：静注免疫球蛋白(IVIG)可提高Ig***平,尤其
严重并发症的治疗： 1．适当时给以输血浆5~10ml/kg.次，有贫血或血小板减低时应输血，并发休克应给予扩容，可给低分子右旋糖酐10ml/kg.次（或以血浆、白蛋白、1.4%重碳酸钠溶液，生理盐水替代），并给多巴胺或多巴酚丁胺5~15μg/kg.min,葡萄糖静点。2．及时纠正酸中毒和低氧血症，减轻脑水肿。3．并发高胆红素血症，以间胆增高为主，可进行光疗，直胆升高时可给保肝治疗。4．病灶清除
表 新生儿期抗生素的应用
抗菌药物        每次剂量
（mg/kg）        每日次数
＜7天    ＞7天        主要病原
青霉素G        5~10万U        2        3        肺炎链球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-杆菌
氨苄西林        50        2        3        嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌
苯唑西林        25~50        2        3~4        耐青霉素葡萄球菌
羧苄西林        100        2        3~4        绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌
哌拉西林        50        2        3        绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎链球菌
头孢拉定        50~100        2        3        金葡菌，链球菌，大肠杆菌
头孢呋新（西力欣）        50        2        3        G-杆菌，G+球菌
头孢噻肟（凯福隆）        50        2        3        G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌
[临床经验与注意事项]
1.        以往认为革兰阴性杆菌败血症多见于生后3天内的新生儿，目前国内统计生后2周内的新生儿革兰阴性杆菌败血症发生率不低于球菌性败血症。
2.        革兰阴性杆菌感染初期，细菌崩解释放的内毒素较少，故炎症反应不显著，仅表现为一般状态差及消化道症状，故极易被漏诊或误诊。待细菌大量崩解呈现内毒素休克时，已失去治疗的良机。
3.        外周血白细胞总数降低而中性粒细胞增高，尤以幼稚的中性粒细胞增多常提示新生儿败血症，多见于革兰阴性杆菌败血症或表皮葡萄球菌败血症。
4.        新生儿败血症时皮肤的出血点、皮疹及疱疹等化脓性迁徙病灶常提示血内细菌尚在播散，感染未控制，出现DIC时表示病情危重。
5.        因血培养的阳性率不高，且血培养常需7天才能获得结果，故在此结果回报前应采取联合应用抗生素，尤其是针对抗革兰阴性杆菌的药物必不可少。
6.        单纯的革兰阳性菌败血症最初抗生素剂量不易过大，以免引起内毒素性栓塞反应，新生儿灰婴综合征的发生可能与此反应有关。

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常规检查
　　1.母亲多有产前或临床感染，胎膜早破，羊水污染，产程延长等病史；患儿常有脐部感染或皮肤粘膜破损史。
　　2.症状常不典型，可见拒奶，吐奶，苍白，呼吸不规则，腹胀或腹泻，精神萎靡等。如有黄疸、肝脾肿大、出血倾向和局部感染灶，即应考虑本病。
　　3.血培养2 次或2～3 个标本均有同一细菌，且与药物敏感试验一致。
　　4.杆状核中性粒细胞比值≥0.2；白细胞数<5×109 /L或出生3 日后>20×109 /L；C反应蛋白≥15ug/ml；血沉≥15mm/h。
　　5.脐血IgM>20mg/L，提示为宫内感染可能。