跟师江尔逊

小****习

跟师江尔逊  

豁痰丸治痰热雍肺，须重用鲜竹沥300毫升。
风寒咳嗽用金沸草散。白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散？[老师]江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）和桔梗汤（桔梗、甘草）。而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了――整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热，加柴胡、黄芩（小柴胡汤意）；高热气喘，加麻黄、生石膏（麻杏石甘汤意）；发热咽痛，加银花、连翘、射干（银翘散意）；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁（贝母瓜蒌散意）；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子（葶苈大枣泻肺汤意）；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴（桂枝加厚朴杏子汤意）；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶（止嗽散意）；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风（五屏风散意）；脾虚食少或便溏，加党参、白术（六君子汤意）；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术（苓桂术甘汤意）。
下肢瘫痪，为风痱，脾病升降失调。用续命汤。
气虚型慢性咽炎：气阴充盈而源源上达咽嗌。一方：六和汤加减。药用：太子参15g，麦冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山药20g，百合30g，黄芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g.6剂。二方：张锡纯经验方。药用：桑叶6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蝉衣6g，胖大海3枚，麦冬15g.6剂。用开水浸泡，代茶随意饮之。二诊：咽部干涩及种种不适之感有所减轻，纳开，口已不干，大便通畅。改用六和汤合参苓白术散加减：太子参50g，白术30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山药50g，百合100g，黄芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，莲米50g（去心），露蜂房20g，郁金30g，合欢花30g，浙贝母50g.诸药用微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每服1丸，日3次，连服1个月。效果：服完1粒，咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻，有时毫无不适之感。患者照方炮制又服1粒，诸症消失，声爽。望之，咽粘膜红润，咽后壁光滑，无淋巴滤泡增生。尔后2年间曾患感冒3次，均未明显诱发咽炎。平时咽部偶有不适，辄服六味汤。虚火型用三才封髓丹加味。
麻黄通络活血之高效；且益信该书"麻黄得熟地则通络而不发表"之说不诬。我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑？值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄"破症坚积聚"。
慢性鼻炎：处方：补中益气汤合玉屏风散、干金苇茎汤加广木香、辛夷花。黄芪30g，党参15g，白术12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，广木香30g，防风10g，辛夷花10g（烘脆轧细吞服），桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，苇茎30g，大枣12g，生姜6g.连服20剂，感冒照服不误。三诊（1986年3月12日）：上方服6剂后鼻腔渐渐通畅，服完20剂后则完全通畅，嗅觉较为灵敏。服药期间正值隆冬，竟未罹感冒。广木香轻用行气，重用补气。
江尔逊治眩晕：肾亏虚，风火痰上扰。试投“柴陈泽泻汤”加味：柴胡10g，黄芩6g，法夏10g，党参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g（后下），菊花10g，天麻10g（轧细吞服），生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g.效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。用柴葛解肌汤加味：柴胡25g，葛根30g，白芷10g，羌活10g，桔梗10g，生甘草5g，白芍10g，黄芩6g，生石膏50g，连翘10g，钩藤10g，地龙6g.1剂。煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎10分钟；再纳钩藤，煎3分钟。滤取药液约300ml，每次服60ml，半小时服1次。诊毕，已是下午3时。效果：服药4次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午4时服完全部药液后，曾大便1次，质软；至11时热已退尽，体温36.8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。方的剂量、加味和煎服法。[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。本方加味：咽痛明显加射干6g，白马勃10g；挟暑加香薷10g，滑石15g；挟食加炒莱菔子10g；挟惊加钩藤、地龙各10g.本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40.5℃，为防惊厥，故也加用。煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。[学生乙]我再提个问题；大便3日未解，是不也可以考虑用泻下药？[老师]大便3日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢？
秀英之慢性胆囊炎：，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3―6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g.方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g.如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年（无结石），经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3―4剂，便可安然。近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g.2剂。嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g（后2味烘熟轧细吞服）。三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g.效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。思辩解惑[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者――切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。1718再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
喉源性咳嗽：试投喉科六味汤加味：荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液100ml，混匀代茶频饮。二诊：祛风润燥，养阴生津：荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉（吞服）各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g.效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声，或咳出少许粘痰。改予六和汤合参苓白术散加减以善后。
“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两（酒洗），桑叶30，生地30，三七末3钱（药汁送服），水煎服，2剂血止，4剂不再发。试之气血两虚型血崩极效。
固冲汤治疗漏下重症：白术(炒)30克生黄耆18克龙牡24克萸肉24克生杭芍12克海螵蛸12克茜草9克杜仲10川断10
久泻不仅伤阳，亦伤阴。张锡纯滋阴清燥汤剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。定经汤治疗精神性阳痿：减：菟丝子30g（酒炒），白芍30g（酒炒），当归30g（酒洗），熟地15g，广巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳壳10g，生甘草5g，蜈蚣1条（长8cm左右，不去头足，烘脆轧细吞服）。疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据，许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方。
小儿盗汗用滋生汤加生汤加味：生山药30g，玄参15g，白术10g，生鸡内金6g，大力子6g（炒89捣），白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，丹皮10g，地骨皮10g.6剂。二诊（9月27日）：服药2剂，夜热盗汗明显减轻，服完6剂遂止。纳转佳，口不干，大便畅，舌淡红苔薄白，脉缓。处方：生山药900g，生鸡内金30g，共轧为极细末，每晨用30g，煮粥，调以白蔗糖令适口，连服1个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面容、黑睛转正常。剂无妨”。不久来告曰，“果然服2剂盗汗即止”！如服数剂后盗汗减少而未全止，可加仙鹤草30g；如盗汗兼自汗，可加黄芪15―30g.[学生乙]患儿盗汗已痊愈，还用生山药、生鸡内金做药膳连服1个月，是否有此必要？[老师]很有必要。因为盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足的病根仍然存在，所以必须继续滋养脾阴，充实其生化之源，才能防止复发。五，治疗虚寒泄泻证。肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失去命门火的温煦，则水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，病虽表现在胃肠而实由命火不足，关门不固所致。证见大便稀溏，夹有未尽消化之食物，经曰“下利清谷”，便次增多，脐腹胀痛，喜暖畏寒，肠鸣，食用生冷油腻，泻即加重，脉多沉缓细弱，舌淡苔白或腻。若用寒凉药则病情加重，选用理中丸、四神丸等可见效，但不甚巩固。经曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”(《伤寒论》277条)。本证太阴脾虚寒湿已涉及少阴肾，治宜温补命火，调补脾胃，以“四逆辈”作为选择方剂，可用附子理中汤、四逆汤一类方剂治疗。
其七，治疗寒湿痹痛证。临床诸凡肢体关节肿胀，疼痛，局部发凉，或局部发热而同时恶风，屈伸不利，缠绵难愈，无明显里热现象者，多属寒湿痹证。均可应用附子治疗。如《伤寒论》中附子汤用附子配人参、白术、芍药、甘草，治少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛者；桂枝附子汤用附子配桂枝、生姜、大枣、炙甘草，治疗风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧；甘草附子汤用附子配桂枝、白术等，治疗风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，恶风，身微肿证。临证可根据病情随证加减，寒湿较盛，疼痛明显者，可加用川乌、草乌、细辛等温阳散寒，胜湿止痛，通利关节；肿胀明显者，可加用秦艽、防己、苍术等。应用附子、乌头辛温大热有毒之品，要先从小剂量开始，逐渐增量至有效的耐受剂量为妥。用。注意附子有毒，内服不慎可引起中毒。附子中毒的原因很多，包括内服剂量过大、炮制方法不当、煎煮时间过短以及机体对药物的敏感性等方面。附子主要成分多为剧毒的双酯类生物碱，这些生物碱毒性较大，但此类物质性质很不稳定，遇水、加热容易水解成毒性较小的苯甲酰乌头原碱类生物碱，进而分解为毒性更小的乌头原碱类生物碱；***属于双酯性的二萜生物碱，经炮制后，生成乌头原碱(原碱酯型)，毒性约为***的1/4000～1/2000。因此可以看出，中药炮制和加热、久煎对附子减毒的重要性。临床应用附子，一般剂量在20～30g左右，要文火先煎2h以上，以不麻口为度。附子中毒反应表现为四大特点：麻、颤、乱、竭。麻：是麻木，附子中毒后先见口、舌、唇麻，流涎，出汗，呼吸先快后慢直至麻痹，继而面麻，最后是全身肢体皆麻，而痛觉减轻或消失。颤：是颤抖，出现唇、舌、肢体颤动，引起语言断续，含糊不清，肢体无力，不能持物、行走，重者不能起床，四肢发硬，肌肉强直，手足抽搐或牙关紧闭。乱：指症情逆乱，病人头痛，头晕，耳鸣，复视或视物模糊，心乱胸闷，烦躁不安，语言及神志不清，瞳孔开始缩小，后期散大，恶心，呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，检查时可见病人血压及体温下降，心电图表现为一过性心律减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动。竭：是指衰竭，病人可见严重的心律失常所致的四肢逆冷，陷入休克状态，心房纤颤，剧烈咳嗽甚则呼吸困难、呼吸衰竭、发绀等急性症状，甚至引起突然死亡，其死亡原因主要为严重的心律失常与呼吸肌麻痹(呼吸循环衰竭)。检查有血压降低，心律不齐，心音微弱，腱反射迟钝，瞳孔散大或缩小，严重者出现周围循环享竭。附子的慢性中毒多表现为下肢麻痹、小便不利、大小便失禁、视物不清等症，多由久服附子所引起。附子的减毒增效可以从药物的配伍上考虑，张仲景在使用附子、乌头时，常配伍甘草、生姜、大枣、白蜜等药物，既能提高疗效，又能降低毒性；临床中尽量使用炮制品，而少用生品，炮制后的附片毒性已经很小了；注意把握剂量，若辨证确实需要使用大剂量时，最好从小剂量开始逐渐加量至自觉舌麻为止：掌握好先煎煮2h以上的煎煮方法；或采用间断服药法，即每周一开始连服5剂，停服两天，再服；并采用饭后服，使药物缓慢吸收，以防毒性成分迅速吸收而中毒。总之，附子诸方的应用，在于“剑胆琴心”。然而，笔者近30年来治疗过的一些头痔伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身症候和舌脉；更有一些患者出现热象，头痛部位也不在巅顶。由于遍用诸方乏效，便试换吴茱萸汤，多奏捷效。如为一般规律所拘，画地为牢，必不敢独用吴茱萸汤。简而言之，笔者使用的是方证对应的辨证方法。吴茱萸汤之方证对应，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”便可首选并独用吴茱萸汤，不必计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证候和舌脉，也不必论其属外或内伤，经络或脏腑，以及病程之久暂等因素。据笔者反复体验，使用吴茱萸汤治头痛初服时，吴茱萸、生姜各不少于15g，党参、大枣各30g，中病可以酌减。
柴胡桂枝汤治疗虚人感冒：处方：柴胡15g黄芩10g法半夏12g桂枝15g白芍15g甘草5g生姜10g大枣10g茯苓20g仙鹤草50g葛根30g服3剂。
真武汤治疗阳虚水泛为病，如水肿、咳嗽、心悸等，而且用于治疗阳虚寒凝为病的脐痛。众所周知，肚脐是神厥穴所在之地。神厥穴中痛，方书有称为“营脐痛”者，属于少阴腹痛范畴。其病机为肾阳虚衰，寒凝神厥。为什么可以选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药，不仅温肾阳，祛寒凝，尤能入阴破积，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛之基本病机。清?[根据相关法规进行屏蔽]洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是颇有见地的。但江老使用真武汤治疗脐痛之时，必重加葫芦巴30g，此乃江老业师陈鼎三先生之经验。《本草纲目》谓葫芦巴性味“苦，大温，无毒”，主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。验案3李某，男，27岁。初诊：患者善饥，食少，胃部不适反复已3年，近来加重，神倦，肢软无力，腰酸软，便常，眠差，偶有呃气，自觉呃出之气较冷，胃部冷，唇红，舌红边有齿痕有津，脉细数，重取无力。处方：生黄柏10g砂仁25g炙甘草25g3剂。二诊：药后善饥消失，胃不适好转。近日胃气上逆，气出寒冷尤为明显，改用温肾补脾、填精之品。处方：附片80g(先煎)桂枝30g干姜30g肉桂10g(后下)炮姜20g补骨脂20g砂仁20g九香虫20g炙甘草20g3剂。三诊：呃气消失，自觉胃区冷胀，精神较前明显好转，改附片120g、干姜80g、高良姜40g。5剂。四诊：胃区冷减，舌红变淡，食增，上方去炮姜，服药3个月，附片最终用至250g，干姜130g，高良姜80g，舌淡已转变为正常之红活色，诸症悉除。按：患者唇红，舌红，善饥，脉细数，为慢性疾患，加之眠差，极易诊断为阴虚有热，但此与呃冷气、胃部冷、舌面有津不符，且其病史较长，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，阴寒之证成矣。阴寒之邪逼出中宫阳气，所以出现唇红、舌红，终因邪热不杀谷，虽善饥但食少，故先投封髓丹小试之。药已中的，证明前次诊断无误，故大胆投以温脾补肾之剂而收功。本例患者终以大剂附片、干姜而收功，笔者兹就使用姜附的心得交流如下。①运用指征：面白，舌淡有齿痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或秘，或便溏便秘交替出现。②用量问题：应视病之轻重程度，阴寒程度决定用量。一般应从小量开始，只要确认辨证无误，药后无效或效微，就加量，脾肾阳虚者每次加量20g左右。③姜附大剂量用后的结果通常有两种情况：一是口苦舌燥，喜饮冷者，是温之太过，应停用，改用滋阴化阴之剂以解决过热之弊。二是药后出血、便泄、身痛、痰多、浮肿等，是药量与阳虚阴盛之程度相吻，不要更改药物，，继续加量效果最好，上述之反应二三日自愈。验案4方某，女，18岁。初诊：痛泻3年。表现为脐周阵发性痛，痛则泄，泄后痛减，日三五次不等。食少，不知饥，食后胀，心烦眠差，畏寒肢厥，腰酸神倦。经前烦甚，因痛泻而经来次数亦增加，经黑，量少；时时带下，或呈乳汁状或黄或白，或呈蛋清状晶莹透明；或呈水样如泉涌出，势如月经，当此之时，则腰酸如折。诉说病情时悲苦流泪，哀叹不已。慢性病容，形体消瘦，大肉尚存未脱。舌淡有齿痕，伴薄白苔，脉虽细弱，而胃根尚存。辨证：肝脾不调，肾虚络脉不固。处方：红参20g苍术20g干姜30g炙甘草20g桂枝30g吴茱萸15g砂仁20g附片40g(先煎)5剂。二诊：胀痛好转，知饥，守方5剂。三诊：证情无变化。改干姜40g、附片60g、补骨脂20g、肉豆蔻20g。20剂。四诊：胀好转，痛泻次数每日减少1～2次，守方5剂。五诊：证情同上。改附片80g、干姜60g、炮姜20g。3剂。六诊：证情无变化。前方去炮姜，加生姜20g。5剂。七诊：胀痛减轻，心烦减，便状无变化。守方5剂。八诊：舌虽仍淡，脉亦细，但均较前好转。守方5剂。此例患者经治疗4个月左右，胀痛消失，精神精力好转，自信心增强，最后附片用量至150g，干姜100g。并加服鹿茸善后而病愈。按：治疗慢性病贵在辨证准确，要有方有守，不可急进贪功。本例患者形体消瘦，虽大肉存而未脱，脉弱而胃根尚存，但病至此际，先后天并损，非补再无他途，然补之之法，遵“养阳在滋阴之上”、“阳生阴长”的道理，抓病机，用经方而收全功。血瘀症状①疼痛，刺痛样感，痛有定处，拒按，②肿块；④胸腹满闷，「欲捣其胸上」，④发热，入暮发热或身觉烦热而体温不高，但也随瘀血部位不同而各异，如「瘀血在肌肉，则翕翕发热」}⑤口燥，但欲嗽水不欲咽；⑥皮肤粗糙，甚则甲错，颜色黯黑或出现瘀点、瘀斑，或面颈部出现红丝赤缕或掌色暗红，或唇甲紫绀；⑦大便色黑而润，或如柏油样；⑧出血③精神方面出现健忘，发狂等证，。血在下如狂，血在上善忘」，⑩月经不调，经色紫黑有块或痛经。舌脉脉象沉细弦涩或结代；唇舌暗红或发紫，甚或紫蓝，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络粗大，曲张色暗。以上诸症，最重视舌象的变化。咽干口燥、烦热失眠、舌红脉数等阴虚见证；化疗后多见面色不华、神疲乏力、纳差恶心，伴血象下降等气虚见证，有时也可以见到气阴两虚者。
糖尿病属于中医消渴病范畴，从历代中医文献记载来看，多认为本病的基本病理为阴虚燥热，以上、中、下三消分治。我在临床观察到多数糖尿病患者都不同程度地具有乏力、神疲，气短、舌淡胖或淡黯等气虚表现，且三消症状往往同时存在，仅侧重有所不同。因此，我认为气阴两伤，脾肾虚损方是糖尿病的基本病理。在治疗上，我选用增液汤合生脉散为主，再加苍朮配元参降血糖、黄芪配山药降尿糖(系施今墨先生的经验)为基本方。从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡获显效。现代医学对糖尿病的研究，侧重于其微血管病变等并发症的防止问题。我也发现许多糖尿病人合并有血管病变者(如冠心病、脉管炎、脑血管意外后遗症等)多具有刺痛、窜痛、舌质黯或有瘀点、瘀斑、舌下静脉青紫怒张等血瘀征象，部分患者经用活血化瘀为主治疗后，取得一定疗效。另外，有些长期使用胰岛素治疗的糖尿病人，多数也可出现上述血瘀征象，我同样采用活血化瘀法治疗。实践证明，活血化瘀法可以使部分患者的胰岛素用量逐渐减少以至停用。因此我认为活血化瘀法应当作为治疗糖尿病的一条途径来探讨，这方面在中医文献中尚未见到论述。前年在兰州召开的全国第一次糖尿病专题会议上，我们担负了糖尿病中医辨证分型的工作。我们从中医辨证的角度，系统观察了一百多例糖尿病门诊病人，经统计90％以上具有气虚见证，70％以上具有血瘀征象，只是程度轻重不同。
先叔父常讲：「学辨证不难，难在舍从。或舍脉从证，或舍证从脉，或舍脉从舌，或舍舌从脉。设舍从不慎，往往毫厘之差，千里之谬。」诚然，如肢冷、口淡、溺清、便搪、面白、舌淡、脉细为寒证，身热、烦躁、口干、尿赤、便秘、面红、舌绛、脉数为热证，如此寒热分明，辨有何难?但如证、脉、舌三者之间有不符之处，则属寒，属热、属虚、属实，有时则很难定论。先叔父曾治一中年妇女，下痢两个多月，痢止后，食欲极差，全身无力，皮肤干燥，舌红无苔。原来认为是久痢伤脾阴或余热来清，大都用健脾养阴之剂，但几次治疗，食欲未见好转，倦怠益甚。求治于先叔父，先叔父说：「此病虽然舌红无苔，但无烦热、口碎、掌热等症，脉象细而软，垒身无力，是痢后脾胃气虚之证，不属久痢伤阴。至于舌红无苔，皮肤干燥，则是脾胃气虚，运化失职，不能吸收水谷之精微，使『水精四布』所致。应舍舌从脉，甩补脾益气之法。」遂以四君子汤加山药、谷芽、莲肉，党参改为人参，于术易白朮。三剂之后，食欲逐渐好转，继续调养脾胃而愈。另一例中年男子，患烦渴引饮，几乎口不能离水，。一日夜尽数十碗，小便亦极多，食欲嫠，进食少，皮枯肌瘟。原来认为是阴虚火盛之消渴症，屡用养阴生津之方无效。先叔父日：「患者舌相不红不光，无易饥多食之象，而脉象沉细，尺脉尤弱，虽有烦渴引饮之症，但非阴虚消渴之病。是宜舍证从脉，改用温肾法。盖肾气虚不能调摄水分，故溺多，肾阳虚不能蒸腾津夜，故烦渴，肾火衰则脾运弱，故食少肌瘦而肤枯。方用金匮肾气丸改作汤剂，再加人参、鹿角胶、覆盆子。十日之后，症状趋向缓和。
所谓调配，就是指某种药物，其功用与病人之症状相符，而药物的性质却与病因相悖时，就必须加用其它药物以调配之。例如麻黄能平喘，其性温，用于寒喘，当然很适当，再配以祛寒药或化痰药，刚效用更明显。如用于热喘，其功用是对症的，但麻黄之温性却与病因不相宜，如加用石膏、甘草以调配之，则麻黄虽属温性而仍可用于热喘。叉如大黄为苦寒通下药，用于热闭，当然很适合，如用于寒阻，就必须配以温热药。调配得当，既发挥了药物的主要作用，叉制约了它与病因不相适宜的性质。诚然，如果不善于调配，治寒证一味寒性药不用，。治热证一味热性药不用，如此严格限制，表面看来，似乎运用辨证施治的原则未尝有错，但在利用某种药物的特长方面不免有不足之处。大承气汤治疗，临床疗效显著，而要取得显效，关键是大黄、芒硝的用量。大黄为主药，则用量宜大，力才能猛，须用生大黄，炮炙后力缓也，用量一般30～60g，甚则120g，后下，一般为煮沸后10min，再下大黄，再煮3～5min即可，取其通腑泄浊之功。芒硝用量也为30～60g，煮沸后，放入芒硝溶化而服，取其软坚散结之力，如无芒硝，或芒硝用量不足，则燥屎结于肠间，不易通下。常见许多医生仅用3g，最多10g大黄和芒硝，则药力不够，不能起除热泄浊之功，反**胰腺分泌而起副作用。
140/80mmHg左右。按：原发性高血压多为肝肾阴虚、肝阳偏亢所致，治疗上多以滋水涵木、平肝熄风为法，但要注意阳虚高血压也偶尔可见，因温药可助阳升压，故必须慎于辨证，须掌握阳虚的辨证要点，病人常有全身性虚寒，兼有眩晕便溏、浮肿等症，舌质青淡，舌苔白滑，脉沉细，而辨证确属阳虚，则非温降莫效。温降高血压，可加用怀牛膝引药下行，桂枝易肉桂，可起平冲降逆之功。可能有些人会问，是否可和平肝潜阳药合用，这显然违背中医辨证施治的原旨，其效当然不好，甚至会起反作用，这就是为什么要说，中医要有效，辨证是关键。炒白术可用至30克，吴芋可用至15，毕拔10，毕澄如10，炙甘草10，附片30，肉桂10克。
口腔黏膜有多处大小不等之黄白色溃疡，周围多有红晕。口中气秽，舌苔白，脉弦细数。此胃中郁热，脾虚湿蕴，湿与热合，腐溃浸淫，宜苦辛开降，调脾胃，清郁热，升清降浊。处方：甘草泻心汤加减生甘草30g黄芩15g黄连10g干姜10g半夏10g水牛角50g(先煎)人参15g大枣10g升麻10g水煎服，3剂；另用冰硼散每日撒布患处。2004年8月10日复诊，口腔溃疡已愈，遂仍用前方随证加减，继服10剂，未再诊治，随访半年未复发。按：本例虽为复发性口腔溃疡，但脾开窍于口，故治在中焦。中焦升降失司，清浊相逆，湿热蕴蒸，上逆而为口糜，屑甘草泻心汤证。与金匮狐惑病有相似之处。故效金匮同名之方，甘草用生，意在补中泻火。加升麻入肝，犀角(水牛角代)入心，增解毒泻火之力。辛开苦降，消痞和胃，解毒化腐而安，故获痊愈。
大凡呕血者属胃热居多，仲景用泻心汤，大黄倍于黄芩、黄连，药味与《伤寒论》中治热痞之大黄黄连泻心汤同，但煎服法为“煮取一升顿服之”，与后者用沸水浸渍须臾有别，意在清胃泻心，降冲脉之逆气，导阳明之热下行。其中大黄一味，甚为紧要，因其清胃降火、下之最速且不留瘀，故清末名家唐容川对其推崇备至。组成基本方加减治疗外感热病初期(多为“病毒性感染”的高热症)的病证，当以百计，大多1、2剂即可热退身凉，诸症缓解，历历不爽。处方：柴胡20～30g黄芩20g法半夏12g太子参20g生石膏40～50g知母15g羌活15g防风15g葛根20g金银花20～30g连翘15g大力子15g板蓝根20g甘草5g谷芽30g水煎2次，首次煎沸10min(淡煎)，第二次煎沸20min(浓煎)，日3次夜1次，分4次分服。《伤寒论》4条云：“脉若静者，为不传；颇欲呕，若躁烦，脉数急者，为传也”。服上方后，一般随着热势顿挫，体温下降，脉静身凉，诸症随之缓解，而与注射柴胡注射液等或服其他西药解热的情况大不一样，后者大汗出，体温降，但脉仍数，大多会再发热，或虽不再发热，但症状(畏寒、身痛、乏力、饮食不佳等)不缓解。辨证论治的优点在此得以充分体现。或问曰：该方辛温辛凉全用，功效抵消否?笔者体会到，所谓辛温辛凉，其实只是发散力量强弱不同而已，寒邪外束，表气遏郁重，故宜辛温强力宣发升散，而热邪在表，表气轻微遏郁，只需轻展气机，略施发散即可，故用辛凉。在临床上观察到，当寒温两感时，寒邪多侵袭人体肌表，出现恶寒、无汗、身痛等症状；而温邪则上受，多侵袭上呼吸道黏膜，引起咽干痛、咳嗽等症状。寒温合邪，其病因病位不同，故治疗上当寒温并重。或问曰：解太阳之表，何以用羌活、防风，而不用麻黄、桂枝?笔者认为麻黄、桂枝辛温升散太过，不适合寒温合邪之感。伤寒大家喻嘉言说“桂枝下咽，阳盛则毙”，患者咽干痛，内热盛，自属不宜。其汗出而用麻黄重发汗，必重伤津液，更是不当。尤其素有肝阳上亢的老年患者外感发热，切勿误用麻黄，以免引发宿疾而生变端。
汤证相似，但桂枝加葛根汤证是有汗而经输不利，葛根汤证是无汗而经输不利，两方证仅以“有汗”、“无汗”为辨，临床应注意鉴别。
散寒解热口服液”。笔者在临床中使用麻黄汤的依据是：凡是新近外感病人，出现恶寒，或恶寒重发热轻(体温表检查往往为高热，但主诉少言其发热，而多言其恶寒)，无汗(无汗为实，有汗为虚，此为区分表实、表虚的关键)，头项和周身肌肉骨节疼痛，脉浮四大主症。而舌无热象，无口渴，咽喉肿痛，即可放心使用，许多病人往往一汗而愈，如《内经》所言“体若燔炭，汗出而散”，如果外感病人出现咽喉肿痛，断然不可投麻黄汤等辛温发汗之品，此即仲景所云“咽喉干燥者，不可发汗”之意。另外在临床中，还要分清“太阳伤寒”和“伤风感冒”。“伤风感冒”是因风邪侵袭人体而引起的外感病，风邪袭人，从皮毛、口鼻而入，内归于肺，肺卫失和，营卫不调，故出现恶寒、发热卫表证，风邪犯肺，肺气失宣、气道受阻，则表现咳嗽有痰、鼻塞、喷嚏、流涕、咽痒等肺经见证，主要病变部位在肺卫，而无明显寒闭太阳经证的表现，故恶寒、恶风无太阳伤寒重，全身骨节疼痛无太阳伤寒明显或无，而“太阳伤寒证”则常无鼻塞、喷嚏、咽痒、流涕等肺经之证或轻微，用荆防败毒散、川芎茶调散治疗，疗效确切。最后，要保证麻黄汤疗效，还必须掌握准确的服药方法，服麻黄汤，需温服覆取微似汗出者为佳，1剂分3服，2h服1次，如出汗则停，无汗可服二三剂。实际临床中所见到阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、失眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便尿热、大便肛热、唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。然此类病证如辨证不细，极易诊断为阴虚有热，故当此之处，最需留意。其辨证中易于混淆之处如下。①阴虚、阳虚都可以出现手足心热，身发阵热，脉都可细数。②阴虚、阳虚都可以出现腰部症状，头部症状。③阴虚、阳虚都可以出现大便干，小便热。④阴虚、阳虚都可以出现口干、失眠等。然辨证之关键却在于一个“神”字。即阳虚病人定然“无神”，阴虚病人定然“有神”。现将本证辨别之要点陈列如下。①《伤寒论》中所述及的有关阳虚阴盛的症状。②少神或无神；脉沉或微或浮大而空。③喜卧懒言，四肢困乏无力，踡卧恶寒，两足冷。④不耐劳烦，小劳即汗出。⑤女子带下清稀而冷，不臭不黏，或带下绵绵。⑥饮食减少，冷物全然不受。⑦语声低弱；面色白，舌淡，即苔色黄也多津滑润。⑧唇色清淡或青黑。⑨满口津液，不思饮水或间有渴者，饮亦不多且喜热饮。⑩小便清长，大便溏稀或大便干结。二、验案举例验案1黄某，女，43岁。初诊：1周前因感寒，自觉身体不适，经来淋漓不断，自购西药口服无效，且经来之势有增无减。

赵*

正看得津津有味，没了，下面呢

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樓主尚未po完吧!!
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迎*

期待續發   謝謝

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楼主继续，期待着