一个让我头痛的病人

l****1

一、病例特点
1、患者，女性，63岁，主因间断咳嗽、咳痰、气喘、双下肢浮肿20年，加重5天入院。
2、既往史：风心病联合瓣膜病变20年，糖尿病病史10年。
3、20年前无明显诱因出现咳痰喘症状，好发于冬春季，严重时可伴有双下肢浮肿，于上级医院诊断为慢性支气管炎，肺心病，肺气肿，多因感冒诱发，经抗炎、对症治疗可缓解，曾多次在我院住院治疗。5天前，患者无明显诱因出现气喘，及双下肢浮肿，因未能自行缓解，今患者求治于我科，以慢性心功能不全，肺心病，冠心病，二型糖尿病收住院。此次发病以来，患者精神差，食欲差，夜休尚可，大小便正常。
4、查体：血压：120 /70mmhg，体温36.5   脉搏90次/分，呼吸25次分，神志清楚，双脸颊潮红，口唇发绀，球结膜无水肿，胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，未及异常呼吸音。心律90次/分，律齐，考虑因胸廓变形未及心脏杂音，心音遥远。腹部未及异常体征。双下肢膝关节以下至足背可及轻度可凹性浮肿。神经系统未及异常体征。
5、辅助检查：心电图：T波低平，右室肥大可能。
二、诊断：慢性心功能不全
                  肺心病
                  冠心病
                  2型糖尿病
三、诊疗计划
1、绝对卧床，持续吸氧；
2、强心、利尿、扩血管；
3、对症治疗。
处方如下：
1、阿司匹林  0.1  qd  po
2、欣康         20mg  bid   po
3、依那普利  5mg   bid   po
4、氯化钾缓释片  1.0 tid  po
5、二甲双胍    0.5  tid   po
6、  5%G.S  60ml
       西地兰  0.2mg
        喘定    0.25
     速尿 20mg
静点  20-30滴/分
7、  5%G.S  60
      阿莫西林  2.0
静点  20-30滴/分
8、  5%G.S 60ml
     参麦     20ml
静点  20-30滴/分
9、5%G.S200ml
     单硝酸异山梨酯 20mg
静点  10滴/分，随血压调整
按照此治疗方案治疗2日，患者病情有所好转，气喘减轻，双下肢浮肿消褪，今日为第三天，今日开始出现恶心，进食既吐，给予胃复安入壶，奥美拉唑，吗丁啉口服均无明显效果。目前患者精神差。
请教各位老师，该患者目前考虑何原因引起的恶心呕吐，应当如何处置。希望各位老师不吝赐教，学生着急啊！
今日下午再查心电图：ⅡⅢ avf   T波倒置，  V1--V6 T波低平，倒置。
已经在呼吸和心内科板块发了，继续发到全科***求助各位老师，谢谢！

g****o

看了病历感觉好多问题：
1.既往有风心病联合瓣膜病史20年，到底是什么情况呢？关闭不全？狭窄？还是其他？
2. 又是风心病联合瓣膜病  冠心病  肺心病 为什么听诊没有杂音？
3.有糖尿病史目前血糖多少？为什么没有查血糖？
4.慢性心功能不全为什么要绝对卧床休息年纪还这么大？
5.为什么口服补钾？不知道钾口服对消化系统**性大吗？
6.速尿为什么静滴呢？还联合喘定，喘定本身有利尿作用，速尿 喘定 西地兰能加一起用吗？看着真恐怖！！！
楼主刚毕业吧？好好进修下，这样治病好可怕。。。。。
综上所述呕吐原因：1.药源性（可能性极大）2.糖尿病酮症 非酮症 中毒  3.右心衰消化道淤血引起

l****1

回复 2# guodongyao


    谢谢上面这位老师的指点
1、风心病是患者家属说的，我仔细听了，确实没有听到明显的杂音。
2、胸片提示肋间隙增宽，双肺透亮度增强，提示肺气肿，加之其反复出现下肢浮肿，故诊断肺心病。此次患者来诊，主要表现为气喘以及双下肢浮肿，无明显咳嗽。双肺听诊只是呼吸音粗，未闻及异常呼吸音。
3、来诊时测随机血糖为8.2mmol/L
4、该患者心电图提示下壁缺血，故绝对卧床；
5、口服补钾对胃肠道**比较大，这个我确实不知道，但是静脉补钾又不能入过多的液体。
6、最后一条，速尿、西地兰、喘定我确实不知道是否存在配伍禁忌。
我毕业之后就一直在一家卫生院工作，缺少临床经验，一直想找个机会好好进修学习，我也感觉这样的话迟早会出问题。
今天，我给这个患者把西地兰停了，把前三部液体的葡萄糖换成了氯化钠，并且加了一部奥美拉唑，今天，患者恶心症状有所缓解，可少量进食，而无呕吐。
再次谢谢这位老师的批评指正，希望可以认识您。以后的工作当中，会有好多问题请教您。

c****u

要查离子,小便,血糖,有酮体的时候有呕吐的表现的