[基层培训第39期]新生儿呼吸窘迫综合征

别**料

新生儿呼吸窘迫综合征
本病又称肺透明膜病（HMD），多见于早产儿，由于肺发育不成熟，产生或释放肺泡表面活性物质（PS）不足，引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低，临床表现为生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重。。
[诊断程序]
步骤一 是不是呼吸窘迫综合征→重要疑诊线索
多见于早产儿，糖尿病母亲婴儿、剖宫产、双胎的第二婴,男婴。生后2~6小时后出现进行性呼吸困难，呼吸窘迫呈进行性加重。表现呼吸增快，青紫，胸廓吸气性凹陷和呼气性**，早期听诊双肺呼吸音减弱，可闻及细湿啰音。
步骤二 能不能不是呼吸窘迫综合征引起的呼吸困难→排除线索
湿肺：多见于足月剖宫产儿，症状轻，病程短，不易和轻型肺透明膜病区别。但重症湿肺较难与肺透明膜病区别。生后数小时内出现呼吸增快、发绀、**，呼吸音减弱，甚至有湿啰音，但症状多在24—48小时内进行性改善，也有个别持续较长时间。X线胸片显示如下： （1）肺门血管影增加，肺血增多、纹理增粗，由肺门放射向外延伸。
（2）肺泡积液症：肺野呈斑片状毛玻璃样或云雾状密度增高影。
（3）叶间积液：可见网状条纹状影。
（4）叶间胸膜和胸腔积液症：叶间积液常发生于右肺上、中叶间，胸膜腔积液量少。
宫内感染性肺炎：尤其B组溶血性链球菌肺炎不易于肺透明膜病区别，如孕妇有羊膜早破或母妊娠晚期有感染史需考虑患儿有发生B组溶血性链球菌感染的可能，结合辅助检查、`胃液培养、细菌培养、呼吸机参数及抗生素治疗效果来鉴别。
膈疝：腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音，X线胸片见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。
成人型呼吸窘迫综合征（**S）：目前认为新生儿期亦可发生**S，临床表现似NRDS。这类患儿在生后最初几天尚未发生NRDS，而是在缺氧、肺炎或重症感染后发生继发性肺表面物质缺乏，病情常因原发病的控制而缓解。
步骤三 确诊的重要依据
X线胸片典型改变早期为细颗粒状及网状阴影分布于两肺野，肺充气不足；重则全肺透亮度消失呈毛玻璃样，可见支气管充气征；最重时可呈“白肺”改变，心影看不清，支气管充气征不明显。               ↓
确诊的其他依据
泡沫实验：取患儿胃液1ml加95%酒精1ml振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫可除外RDS，反之则考虑为RDS。
PS测定：L/S在1.5～2之间可疑，<1.5提示肺未成熟。
血气分析：PH值和动脉氧分压降低，动脉二氧化碳分压升高，碳酸氢根减低是RDS常见改变。
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                确诊新生儿呼吸窘迫综合
步骤四 临床评估
  呼吸急促：为增加肺泡通气量，代偿潮气量的减少。
  鼻扇：增加气道横截面积，减少气道阻力
  呼气**：呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留，防止肺泡萎陷。
  吸气性三凹征：呼吸辅助肌参与的结果。
  发绀：提示氧合不足的表现。
支气管肺发育不良：长期应用高浓度、高吸气峰压，对氧产生依赖，胸片可证实。
[治疗程序]
一般治疗  保温,保证液体和营养{MOD}，纠正酸中毒，关闭动脉导管，根据肺内继发感染的
病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗。
供氧和机械呼吸
氧疗和辅助通气：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，如无缓解，可选择持续气道正压通气（CPAP）。如FiO2已达0.8，而Pa O2仍在6.65kPa(50mmHg),以下则需作气管插管，使用人工呼吸机，吸气峰压不超过2.9 kPa（30cmH2O）,平均气道压〈0.98 kPa（〈10 cmH2O），呼吸频率35-45次/分，吸气时间（I）：呼气时间（E）=1：（1-2）。FiO2开始时高，以后逐减至0.4。依病情和血气监测结果来调整呼吸机参数。除人工呼吸外也可采用高频呼吸，用较小潮气量和较高通气频率进行通气，由于吸气时间短，故吸气峰压和平均气道压均低，胸腔内压亦低，有利于静脉回流，常用的方法是高频震荡通气（HFOV）。因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250~70mmHg(6.7~9.3kPa)和TcSO287%~92%为宜。
PS替代疗法：PS目前已常规用于预防或治疗RDS，一旦确诊，力争生后24小时内经气管插管注入肺内，视病情轻重，可给予2~4次。
吸入一氧化氮治疗与PS合用可提高疗效，剂量5~20ppm。
恢复期动脉导管未闭的治疗
  消炎痛剂量0.2mg/kg，每剂间隔12小时，共用3剂。也可用布洛芬，首剂为10mg/kg,，24小时及48小时后各用一次，剂量为5mg/kg。
[临床经验与注意事项]
1.        严密观察有发生NRDS可能新生儿，尤其是胎龄较小的早产儿，一旦生后12小时内出现无诱因的呼吸困难应考虑发生NRDS的可能。
2.        胸部X线片是NRDS最客观的诊断依据。NRDS与重症湿肺在临床上有时很难鉴别，需借助X线胸片。
3.        RDS一旦确诊，应尽早予以CPAP或机械通气治疗，目的在于防止正常肺泡发生萎陷，使已萎陷的肺泡重新膨胀。
4.        因PS的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应适当增加机械通气的压力，应用PS之后，2小时内尽量不吸痰，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP、FiO2以免发生肺气漏及氧中毒。
5.        预防性应用PS时，应尽量避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。
6.        重视预防，应强调产科和儿科的协作预防，产前或分娩过程采集羊水检测卵磷脂、鞘磷脂，产妇应用类固醇，对预防NRDS的发生有重要意义。

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