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一）A：1、Asprin：阿司匹林（拜阿司匹灵）0.1 Qd、氯吡格雷（波立维/泰嘉）75mg Qd注：非ACS（稳定型心绞痛）看情况只用其中之一，ACS（不稳定型心绞痛+急性ST或非ST抬高型心梗）者二者同用且拜阿司匹灵首剂300mg，波立维首剂300mg。（若患者此时血压明显高，记得BP控制好之后才给这么大量的抗凝药哦，防止脑出血）2、Anti（抗）-angnal 抗心绞痛（1）硝酸甘油0.5mg 舌下，消心痛5mg舌下对心绞痛效果不错，而还不行重复使用或加倍他乐克（一定注意禁忌），或加心痛定（降血压较明显）或微泵硝酸甘油，要注意血压。万爽力（曲美他嗪）20mg Tid，能改善心肌代谢，抗心绞痛，甚至扩张冠脉，对于冠心病者（新近心梗者禁忌）很是推荐。注：心绞痛用这些多有用；但急性ST段抬高心梗者胸痛者常不明显，可予度冷丁肌注止痛。（二）B：1、Blood Presure：为方便记忆，可将降压药又分成**D。（A）：ACEI：如洛丁新（贝那普利）5-10mg QdARB：例如安搏维（厄贝沙坦）150mg Qd（B）：β受体阻滞剂：主要影响DBP（舒张压），故治疗高血压一般不单用它。例如比索洛尔（康忻、博苏）1.25mg起 Qd（须牢记β阻的每个禁忌证：心律慢、急心心衰、心衰加重者、二度以上房室阻滞、哮喘、COPD等）（C）：CCB：主要影SBP，例如拜新同30mg Qd（D）利尿剂：例如安体舒通20mg Qd（对血压影响小但有拮抗醛固醇作用，对心衰者尤佳）HCT （氢**）25mg Qd，纳催离5mgQd。若按教材，如果联用三种降压药，必须要用利尿剂哦。注：上述降压药，若血压低者禁用。若血压正常可酌情用一种，例如心绞痛者用比索洛尔1.25-2.5mg Qd，心衰者用洛汀新5mg Qd。若血压高的心绞痛，首选β-阻和CCB，二者都有一定的负性肌力，缓解心绞痛的作用。2、β受体阻滞剂β-阻在降压里有了还再单独拿出来，强调它在冠心病中的地位。短效常用倍他乐克（美托洛尔），长效常用比索洛尔（康忻、博苏）。它既有缓解心绞痛、又有降压作用，还有一定的抗心律失常作用，实在是好东西！但禁忌（上已述）很多，一定要时刻切记每一个！对于这样一个刚一个入院的冠心病病人（CAD者常见这几种症征同时有）：她频繁心绞痛，心律很快，还有室上性心律失常（如窦速、室上速），她还有高血压，此时给他口服倍他乐克25mg，长嘱再开上博苏（比索洛尔）2.5mgQd，感觉很有技术含量。（三）C：Cholesterol血脂他汀类药物不仅有降脂作用，还有稳定斑块作用。不管血脂高或低，只要是冠心病而无禁忌均就应用降脂药，而冠心病者血脂参考值本身就比正常人低。常用降脂药有：立普妥（阿托伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）对血脂正常或偏低者可立普妥10mg （半粒）Qd。血脂高者一般立普妥20mgQd，或舒降之40mg QN。甚至可用到40/80mg/d。转氨酶高于正常高值3倍、肌肉痛者禁忌。（三）D：（1）DM：高血压+糖尿病+冠心病是天作之合。降糖药有口服药四类，注射药一类（胰岛素）。为方便记忆，将四类口服降药分为**D。（A）阿（A）卡波糖（拜唐平）50-100mgTid（①α葡萄糖甘酶抑制剂类）适用空腹正常餐后明显高的。不良反应：腹胀排气（常很明显）。（B）吡（B）格列酮15mg bid（②胰岛素增敏剂）。优点是还能改善血脂、血管内皮功能、提高纤溶活性等，保护心、肾，是很不错的东西。（C）格列齐特（达美康）30-60mg Qd（③促胰岛素分泌剂—磺脲类）。诺和龙（瑞格列奈）0.5mg qd起（③促胰岛素分泌剂—非磺脲类）（D）二甲双（Double）胍：0.5Tid （④双胍类）T2DM无明显消瘦伴脂异常、高血压的一线药。注：经认真查文献，以上四类降糖药只有促胰岛素分泌剂才会有可能致低糖，其他单用都不会致低血糖。若此结论正确，则相当有临床意义。（2）Diet饮食（略）（四）E：（1）Educatiion教育（略）（2）Else其他①ACS必须用低分子肝素，可5000U iH Q12h②急性心梗者应考虑用抑酸药防止应激致急性胃黏膜病变，例如耐信（埃索美拉唑）20mgQd③因冠心病者特别是ACS者常要长期卧床休息，应予促胃肠动力药，如吗丁啉10mgTid举例一常见冠心病，不稳定型心绞痛，心功能II级患者的医嘱，平时好多这样的病人，开到吐。病史：65岁男，反复胸痛1年，加重10小时。每次静休时胸痛发作，可持续半小时，10小时前再发作较前剧烈，持续1小时余。ECG示明显心肌缺血。肌红肌钙蛋白不高。既往高血压病4年，最高SBP180，平素用伲福达（国产硝苯地平），BP150/90左右。无DM及其他病史。入院查体：BP165/95，HR90。长嘱1、按心内科常规护理2、I级护理3、低盐低脂饮食4、病重5、留一陪人6、卧床休息7、测BP Bid8、拜阿司匹灵0.1qd（明日执行）9、波立维75mg qd（明日执行）10、万爽力20mg tid11、博苏2.5mg qd12、拜新同30mg qd13、法安明（低分子肝素）5000U iH q12h14、吗丁啉10mg Tid15、5%GS250+磷酸肌酸钠0.5 ivd** qd临嘱：拜阿司匹灵300mg PO波立维75mgX4# PO血常规、凝血四项、急诊生化八项、CKMB、肌红肌钙蛋白 st!心电图、末梢血糖、心脏相、心脏彩超、Holter及其他尿便常规等冠脉造影（择期）硝酸甘油一瓶 sig：0.5mg舌下含服，必要时 |
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发表于 2012-8-5 13:28
随缘老中医
ruanrenjie
上善若水0412
踏雪无痕
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发表于 2012-8-5 18:37
