一例心衰20年患者的讨论（附 心肺CT）

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     患者李某，男，70岁，主因心悸胸闷1天，加重4小时。
     现病史：患者于一天前无明显诱因出现心悸、胸闷，伴发憋、呼吸困难，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢及脚踝高度水肿伴双下肢疼痛，伴腹部胀满不适，无恶心、呕吐，无头晕、头痛、一过性黑蒙。症状加重4小时，当地未治疗急来我院进一步诊治，门诊以“心衰”收住心内科。
    既往史：既往高血病病史20余年，最高达150/110mmHg,既往冠心病病史20余年，双下肢静脉血栓病史5年，否认外伤、手术、输血史。否认肝炎、结核史。否认糖尿病病史。自诉吸烟史20年，40支/日 已戒烟，否认饮酒史，否认药物、食物过敏史。
    患者生于河北，新疆高原地区生活史3年。否认不良性生活、药物及***应用，20岁结婚，3儿，妻子及儿女健在。
   查体：T:37.2 ℃  P: 107次/分 R: 24次/分 BP：120/80mmHg
   患者平素体弱，营养中等，端坐位，查体欠配合，神志清楚，语言流利，双耳听力下降。颈静脉怒张，桶状胸，呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，听诊心音减弱，心律107次/分，心律绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛。剑突下5CM可触及肝脏，质地韧。肠鸣音5次/分。双下肢指凹形高度水肿，皮肤可见色素沉着。巴氏征、脑膜**征未引出。
   辅助检查：急诊查心电图示：房颤，导肢低电压。心肺CT（图片见上）示：心包积液，胸腔积液，肺炎。BNP:8100  ALT 98 AST117 血沉：48？升高 CKMP升高
   初步诊断：1.冠心病 心功能不全 心功能IV级 心包积液2.心律不齐 房颤3.肝功能失代偿期  腹水   4.肺炎          1. 讨论给予什么治疗？2.下一步是否可行 心包积液穿刺。