脑干出血、黄疸、MODS

y****1

患者于4年前在活动中突然出现意识不清，头颅CT检查为“脑干出血”，入院综合治疗2月后意识转清，但遗留运动性失语、吞咽困难，自主排痰困难及四肢活动受限等后遗症。近4年来经常并发肺部感染，病情时轻时重。近半年来时常在饭后出现胃液返流，频繁呃逆。2012-07-01为在局麻下行胃造瘘术，术后10天出现发烧，体温最高达39.0oC，并腹痛、腹胀，腹膜**征阳性。经腹部CT及造影证实胃造瘘处胃管脱离胃部，进入腹腔，行腹腔穿刺抽吸出脓性分泌物，腹水常规提示脓球+++，腹水培养未培养出致病菌。应用亚胺培南西司他丁钠1.0iv dirp q8h，病情无好转，并多次出现阵发性房颤。于2012-07-11患者出现多脏器功能不全（肺、肾功能不全、凝血机制异常、胃肠），实施床旁血滤，输注凝血因子，并于2012-07-12行腹腔引流术，放置腹腔引流管2根，术后间断冲洗，于2012-07-13腹痛减轻，体温降至正常。目前查体：神志清，精神可，运动性失语，查体不配合，体温37.7 oC，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌困难，自主呼吸困难，气管切开处接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干罗音，心律,94次/分，律整，无杂音。双上肢肌力II级，双下肢肌力I级，肌张力增高，四肢肌肉萎缩，双侧巴氏征阳性。诊断：脑干出血后遗症、肺部感染、脓毒症、MODS（肺、肾、胃肠、血液）、低蛋白血症。 先后依据痰培养结果给予抗生素（哌拉西林舒巴坦、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等）、并加强营养支持（脂肪乳氨基酸混合液、百普力、结构脂肪乳）、并应用丙种球蛋白、白蛋白、还原性谷胱甘肽、茵栀黄注射液等药物治疗。2012-07-21：腹部B超：右肾体积增大约15.6cm*7.6cm,左肾14.2cm*8.5cm,双肾形态均正常；胆囊结石0.9cm*0.5cm;盆腔积液约50ml。HGB92g/L NEU%88.5%血小板 68*109/L，BUN28.4 mmol/L,肌酐336.3umol/L 白蛋白33.4g/LPT16.5secFbg4.12g/L。2012-7-24：HGB86g/L NEU%84.5%
血小板69*109/L，TBIL72.5umol/l,DBIL47.8 umol/l,肌酐336.3umol/L 白蛋白35.4g/L, PT16.5sec, Fbg5.12g/L。2012-07-28,  HGB93g/L NEU%82.1%，血小板96*109/L，TBIL113.1umol/l,DBIL74.1 umol/l,肌酐237.20umol/L 白蛋白35.9g/L,INR1.43 PT16.8sec,Fbg5.02g/L。2012.07.28痰培养为洛菲不动杆菌，对哌拉西林、头孢吡肟、亚胺培南复方新诺明、头孢哌酮等抗生素敏感。多次血气分析基本无异常。近日实施床旁血滤，每次持续8小时，脱水2000ml-3000ml。   

    有几个问题不明，请大家提出高见：1、总胆红素及直接胆红素进行性增高，其引起阻塞性黄疸的原因？如何处理？2、肾功能差如何进一步处理？

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s****s

你是ICU科医师吗？？这么重的病人我这个小医院吃不消的，希望大医院牛人解答。。。

h****1

等待高手分析，学习学习。。。。。。。。。。。。。。

h****1

期待中。。。。。。。。。。。。。。。。。

s****1

可能是脱水导致的吧，象这个病人估计以前脑出血就进行过脱水治疗，现在又进行脱水，会导致器官失水，中医称为阴虚生热，这个原理可以想象一下汽车发动机的水冷降热系统，他是本有肝热的，所以因茵栀黄还是比较恰当，但现在失水了，是个变证了，所以效果就不好了。

他四年前中风肺病，是有痰的，现在肺是干罗音，痰已经没了，都跟脱水有关系。至于说别处的水，那是疾病造成的，比如白蛋白或是电解质问题，或者说是不平衡的，脱水的这个可一不可再，一用到底是不成的。

e**n

首先,这个患者确实非常难搞,完全是在花钱熬时间.非常难治疗.
TB,DB增高,ALT不高,考虑为胆酶分离现象.这是多器官衰竭的末期表现之一.