[基层培训第37期]儿童糖尿病

别**料

儿童糖尿病
    糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，由于胰岛素缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，儿童时期的糖尿病主要是指在15岁以前发生的糖尿病。儿童原发性糖尿病分为三大类：①1型糖尿病：是以胰岛β细胞破坏、胰岛素分泌绝对缺乏所造成的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一类糖尿病，且必须使用胰岛素治疗，故又称为胰岛素依赖型糖尿病（IDDM），98%儿童期糖尿病属此类型；②2型糖尿病：是一类胰岛β细胞分泌胰岛素不足和（或）靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致的糖尿病，亦称非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），在儿童期发病者较少，但由于我国近年来发生儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增加趋势；③其他特殊类型糖尿病：如青少年MODY（maturity-onset type diabetes of the young）型糖尿病，这是一种常染色体显性的单基因遗传病，属非胰岛素依赖型糖尿病，儿童极为罕见；又如一些遗传综合症伴随糖尿病（21三体综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等）、内分泌疾病（Cushing综合征、甲亢）等，但儿童期发病者均为罕见。本章主要叙述儿童期1型糖尿病。
【诊断程序】
步骤一是否存在糖尿病→重要疑诊线索
    主要表现为多饮、多尿、易饿多食和体重减轻，称为“三多一少”。
步骤二能不能不是糖尿病引起的上述表现→排除线索
    典型的病例诊断并不困难，但应与下列情况相鉴别：
    其他还原糖尿症：尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。
    非糖尿病性葡萄糖尿：有些先天性代谢病如Fanconi综合症、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量试验鉴别。
    婴儿暂时性糖尿：病因不明，可能与患儿胰岛β细胞功能发育不够成熟有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小量胰岛素（1U/kg）即可恢复。对这类患儿应进行葡萄糖耐量试验和长期随访，以与1型糖尿病鉴别。
    其他发生酸中毒、昏迷的疾病：如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。
步骤三确诊的重要依据
    ①空腹血糖≥7.0mmol/L（≥126mg/dl），并有糖尿病症状；②随机血糖≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)；③糖耐量试验中2小时血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。凡符合上述任何一条即可诊断为糖尿病。儿童1型糖尿病一旦出现临床症状、尿糖阳性、空腹血糖达7.0mmol/L以上和随机血糖在11.1mmol/L以上，一般不需做糖耐量试验就能确诊。糖化血红蛋白增高、胰岛素和C肽水平降低，血清ICA、GAD、IAA可呈阳性。
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确诊的其它证据   
    三多一少。婴幼儿多饮多尿不易发现，并很快发展为脱水和酸中毒。学龄儿童亦有因夜尿遗尿而就诊者。在病史较长的年长儿中，消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降颇为突出。可见消瘦及相应并发症的体征。
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确诊糖尿病
步骤四病因诊断
    流行病学调查提示，糖尿病的发生与种族、地理环境、生活方式、饮食、感染等有关。近年研究又表明，1型糖尿病的发生与胰岛自身免疫、遗传易感性及环境因素密切相关。但确切的病因仍不清楚。
步骤五临床评估
    糖尿病并发症如下：
急性并发症  ①糖尿病酮症酸中毒：儿童时期糖尿病约有1/3以上发生酮症酸中毒，表现为不规则深长呼吸、有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等症状，严重者出现神智改变。常易误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。通常血糖甚高，血生化示不同程度酸中毒，血尿酮体增高；②低血糖：由于胰岛素用量过多或用药后未按时进食而引起。表现心悸、出汗、饥饿感、头晕或震颤等，严重者可致昏迷、惊厥，若不及时抢救可致死亡。反复低血糖发作可引起脑功能障碍；③感染：与变异功能障碍有关。各种感染、咳嗽、**瘙痒或结核病等常与糖尿病共存，严重感染可发生中毒性休克；④糖尿病高渗性非酮症性昏迷：在儿童中较少见。表现为糖尿病昏迷及高血糖（血糖可达41.7mmol/L或750mg/dl以上），但无酸中毒，血尿酮体无明显增高，血浆渗透压>310mmlol/L。
中期并发症  糖尿病治疗后会出现某些并发症，主要与治疗不当有关。中期并发症若持续时间不长则为可逆性的。①骨骼和关节异常：儿童患病率为3～25%。表现为关节活动受限，又称Rosenbloom综合征；②生长障碍：典型者称Mauriac侏儒，表现为面色苍白、皮肤增厚，腹部膨隆、肝肿大，可有库欣氏样面容；③性成熟延迟；④智力发育受损：IDDM患儿（尤其在5岁前发病者）神经心理发育可有一定程度受损；⑤白内障等。
慢性并发症  ①糖尿病视网膜病：是糖尿病微血管病变最常见的并发症，90%患者最终将出现此并发症，造成视力障碍，甚至失明；②糖尿病肾病：其患病率随病程而增加，30%～40%的IDDM患儿有明显的肾病，表现为浮肿、蛋白尿及高血压等，但少见终末期肾病。肾功能衰竭亦是引起儿童期糖尿病死亡的原因之一；③糖尿病周围神经病变：儿童IDDM并不多见，18岁以下约占3%。
步骤六病程分期
儿童糖尿病有特殊的自然病程：
急性代谢紊乱期：从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%～40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。
暂时缓解期：约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期。此时胰岛β细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kg•d）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此时应定期监测血糖、尿糖水平。
强化期：经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此时期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。
永久糖尿病期：青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。
【治疗程序】
胰岛素治疗  胰岛素仍是IDDM治疗的最主要的药物。
胰岛素制剂和作用：目前所用的胰岛素主要为基因重组技术合成人胰岛素。从作用时间上分为短效、中效、长效三类。各类制剂作用时间见表如下：
胰岛素种类        开始作用时间（小时）        作用最强时间（小时）        维持时间（小时）
短效（RI）        0.5        3～4        6～8
中效（NPH）        1.5～2        4～12        18～24
混合（短效+中效）        0.5        2～8        18～24
长效（PZI）        3～4        14～20        24～36

新诊患儿的初始治疗：开始胰岛素治疗应选用短效胰岛素（RI），初始剂量应根据患儿体重计算，每天0.5～1.0U/kg（＜5岁为0.5U/kg）,分4次于早、中、晚餐前30分钟皮下注射，临睡前再注射一次。每日胰岛素总量的分配：早餐前30%～40%、中餐前20%～30%、晚餐前30%、临睡前10%。
胰岛素的调节：一般当饮食和运动量固定时血糖是调节胰岛素的根据。用RI时应根据每餐后及下一餐前的血糖调节次日该餐前的胰岛素剂量。每次增加或减少胰岛素的剂量不宜过大，以1～2U为宜。
胰岛素治疗的并发症：低血糖——严重者可致永久性脑损伤，应及时加餐或饮含糖饮料：慢性胰岛素过量（Somogyi反应）——是指胰岛素（尤其是晚餐前中效胰岛素）慢性过量，凌晨2～3时易发生低血糖，低血糖又引起反调节激素分泌增高，清晨出现高血糖，即低～高血糖反应。如清晨尿糖隐性或弱阳性，血尿酮体阳性，则提示夜间低血糖，应检测早晨2～3时血糖，并减少晚餐前或睡前胰岛素用量。
饮食治疗  已知营养与糖尿病关系密切，热量的过多摄入及肥胖是2型糖尿病发病率增高的重要因素。此外，高蛋白摄入、微量元素缺乏等与IDDM型糖尿病发生有关。1型糖尿病的饮食治疗是为了使血糖能控制在要求达到的范围内，饮食应基于个人口味和嗜好，且必须与胰岛素治疗同步进行。①热量需要：应满足儿童年龄、生长发育和日常生活的需要。每日总热量kcal（千卡）=1 000+[年龄×70～100]。对年幼儿宜稍偏高；②食物的成分：糖类50%～55%、蛋白质15%～20%、脂肪30%，脂肪宜用含不饱和脂肪酸的植物油，蛋白质宜选动物蛋白；③热量分配：全日热量分三大餐和三次点心，早餐为总热量的2/10，午餐和晚餐各3/10，上午和下午的餐间点心各0.5/10，睡前点心为1/10。应强调根据患者的生活方式制定食谱，注重现实可行，鼓励父母或家庭的积极配合。
运动治疗  运动是儿童正常生长发育所必须的生活内容，运动亦对糖尿病患儿至关重要。糖尿病患儿应每天安排适当的运动，运动前减少胰岛素的用量或运动后适当加餐，防止发生低血糖。运动应在血糖控制良好后才开始，并坚持每天固定时间运动，有利于热卡摄入量和胰岛素用量的调节。
儿童糖尿病酮症酸中毒  
纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱：按中毒脱水计算输液量（80～90ml/kg），再加继续丢失量后为24h的总液量，开始先给生理盐水20ml/kg，脱水严重时可再加入20ml/kg，以后根据血钠决定给半张或1/3张不含糖的液体。前8h输入总液量的1/2，余量在后16h输入，同时见排尿后即加入氯化钾3～6mmol/kg。只有当血PH＜7.2时采用SB纠正酸中毒，HCO 3的补充量=（15-所测HCO3-）×体重（kg）×0.6，通常先给计算量的一半，再测血PH＞7.2时则不再需碱性液。
胰岛素应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入，儿童胰岛素用量为0.1U/kg/h，加入生理盐水输入。
【临床经验与注意事项】
1．1型糖尿病的治疗目的和要求：①消除临床症状；②预防糖尿病酮症酸中毒发生；③避免发生低血糖；④保证患儿正常成长、发育和性成熟；⑤防止肥胖；⑥防止和及时纠正情绪障碍；⑦早期诊断和治疗并发症及伴随疾病；⑧防止慢性并发症的发生和发展。对儿童期的糖尿病必须坚持不懈的努力，加强糖尿病的控制，使患儿能长期维持血糖接近正常水平，保证儿童获得正常的生活和活动。
2．糖尿病的教育和监控  由于糖尿病时慢性终生疾病，因此对本病的管理和监控非常重要。应做到及时联络、定期随访。
（1）糖尿病教育：内容包括：①糖尿病的性质与危害；②糖尿病治疗目的和原则；③胰岛素注射技术；④如何调整胰岛素剂量；⑤饮食治疗的重要性和如果制定食谱；⑥运动疗法的选择及注意事项；⑦如何检测血糖、尿糖、尿酮体和记录要求；⑧低血糖症的识别、预防和治疗；⑨足、皮肤、口腔的保健和护理；⑩糖尿病人及家庭成员的心理治疗。
（2）糖尿病监控：①血糖测定：由于血糖是调节胰岛素用量的根据，故每天应常规四次测量血糖（三餐前及临睡前），每周测一次凌晨2～3时血糖。血糖应控制在餐前4.4～6.7mmol/L（80～120mg/L）、餐后血糖＜8.3～10mmol/L(150～180mg/L)，每日平均血糖应＜8.3mmol/L（150mg/L）为理想，微血管并发症的发生可以明显减少；②糖化血红蛋白（HbA1c）测定：应每3～4月检测一次。要求青少年HbA1c≤8%、婴幼儿控制在9%～9.5%；③尿微量蛋白排泄率测定：一般每年检测1～2次，以监测早期糖尿病肾病的发生。同时严密观察血压，若发生高血压应予治疗。

n****8

先做了题，再看讲解，再来看文章，知识点能记住一些。谢谢斑竹。

k****1

我又来了，嘻嘻，仔细看看，多了解，学习了。谢谢斑竹

e****i

谢谢斑竹，让我对儿童糖尿病有了更深的认识！

秦*

谢谢楼主的总结，比看资料要精练了许多。

x****a

资料不错，对儿童糖尿病有了新的认识。

S****3

很好的资料，言简意赅，把儿童糖尿病主要的需要的知识都做了讲解，希望***多些相似的帖子