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患者45岁,男,因发热,右腹股沟肿物7天于2012年7月12日入院。
现病史:该患者缘于7天前无明确诱因出现发热,寒战,体温最高时达39.0.发现右腹股沟肿物,无明显疼痛,无咳嗽,咳痰,咳血,无心悸,胸闷,气短,无腹痛,腹泻,恶心及呕吐,无尿频,尿急,尿痛,在诊所静点青霉素,头孢他定,双黄连,清开灵病情无明显好转,为求进一步诊治来我院就诊,门诊以“发热待查”收入我科,病程中双膝关节、双肘关节、双胯关节、腰部酸痛,每日尿量约1500毫升,大便正常,无脓血便。
既往史:既往体健,无不良嗜好。
辅检:彩超回报:右腹股沟区囊性肿物(外科会诊考虑右精索鞘膜积液,建议手术治疗)胸CT:双侧后胸膜轻度增厚,脾大.心电图:正常。2012年7月14日肝功ALT125.8ASt:69.7r-Gt:82.9Alp:154.2(7.20复查肝功:ALT:173.2,AST:99.4,R-GT:51.8,ALP:正常)肾功:尿酸:345,后复查正常。心肌酶:乳酸脱氢酶:579(7.20复查:LDH:246).同工酶:415(复查:184).便常规及潜血正常,两次检查肺炎支原体阴性。风湿三项:C反应蛋白阳性,余正常。胃镜:浅表性胃炎伴糜烂,胃黄色瘤。消化系统彩超指示:脾略大。免疫常规正常。7.14尿常规:蛋白:+1,尿胆原:+1,余正常,(7.20复查:尿常规正常。)
诊断:1.右精索鞘膜积液2.浅表性胃炎伴糜烂。
治疗计划:拟外科手术治疗鞘膜积液,保护胃黏膜、对症治疗。具体治疗及用药如下:住院前五天,给予抗感染,抗病毒,退热,保护胃粘膜,对证治疗,(应用药物如下:左氧氟沙星0.4日一次静点,氨曲南2.0,日二次静点,阿昔洛韦0.5,日二次静点,奥美拉唑40毫克,日一次静点),患者仍低烧。应用退热药体温正常后,科主任考虑不除外药物热,指示停用左氧氟沙星、氨曲南、阿昔洛韦,将奥美拉唑改为日二次静点,加用还原型谷胱甘肽1.2日一次静点,护肝、对症治疗。接着患者三天没再发烧,接着又开始烧,而且体温比既往高(入院后发烧时体温37.7-38.5,现测体温时38.2,应用清开灵40毫升、10毫克**即将静点完毕后测体温39.3,给予扑热息痛0.5,半小时后38.0),整个住院过程中患者仍旧关节酸痛,现将入院中检查的血常规情况整理成表格以便大家对比。
日期 | 单核细胞百分比(%)正常值:3-10 | 平均血小板体积正常值:6.5-11 | 血小板分布宽度(%)正常值:10-18 | 备注:其他异常项,未备注项均正常。 | 7.12 | 正常 | 正常 | 正常 | 血小板压积:0.09(0.1-0.5)单核细胞:0.2(0.3-0.8) | 7.14 | 11.7 | 正常 | 18.8 | 嗜酸性粒细胞%:0.03(0.05-0.30) | 7.20 | 13.3 | 6.4 | 9.0 | 嗜中性粒细胞%:47.1(50-70) | 7.21 | 14.9 | 6.4 | 9.0 | |
请问考虑什么病?需要完善检查,怎么治疗!
说明:患者不是我的患者,所以我也不好干涉诊治,但是我希望向大家学习经验,希望不吝赐教。
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