《基层急症诊断与急救》病例征集活动111号——雾里看花（答案已公布，见23楼）

想**拟

讲述一个N年前接诊的病例，病例资料不够完善，请见谅！
一般资料：患儿，男性，６周岁，本地人，汉族，长期居住本地
主诉：流涎１小时
现病史：患儿妈妈烧好晚饭后叫患儿吃饭，患儿说无食欲，妈妈听到儿子这么一说，赶紧上前询问：“你有哪里不舒服呀？”莫不是感冒发热了？患儿妈妈心中起了疑团，一手摸摸患儿额头，不发烫呀？！患儿回答：“就是恶心欲吐，头痛、头晕。”正在询问时妈妈发现儿子一直在流涎，心想是不是口腔溃疡患了？问他有无咽喉疼痛，答曰：“无”。家属自己在家检查了患者口腔未发现明显异常，无法解释这流涎，匆匆带患儿前来就诊，发病来无发热、畏寒；无鼻塞、流涕；无咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻；无胸闷、呼吸困难，无抽搐，肌纤维颤动。中午和家长一块进食，家属无类似症状，晚饭尚未吃，发病的当天下午在大姨家玩撒，由大姨照看，大姨抬了自己种的甘蔗给他吃，吃了几节甘蔗。
个人史：足月顺产，按时接种疫苗，近期无服药史。
既往史：肺炎、肠炎病史，否认先心病。
药物过敏史：无
体格检查：
                                            体温正常，脉搏，呼吸，心律大致正常，血压未测
神志清醒，发育正常，脸色苍白，全身皮肤粘膜无黄染，全身皮肤未见细小皮疹，斑丘疹，口角流涎，眼睑无水肿，无流泪，双侧瞳孔缩小，约１ｍｍ，咽部无充血，无疱疹，无溃疡，悬雍垂无水肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音，心律正常，未闻及杂音，肠鸣音活跃，四肢未见皮疹，疱疹，臀部未见疱疹，四肢活动如常。
问题：
1、该患儿如何进一步问诊？可能的诊断？
2、诊断依据？
3、进一步检查？
                               （分析正确、思维开阔、有独特见解的爱友给予专业积分奖励。）

边**云

难道是甘蔗中毒？

秋*

有机磷中毒

星****息

现在有点时间，来补充一下。

追问病史：询问有没有接触到或误食含有有机磷的东西？如苍蝇纸，蚊香，有没有玩过丢在地边的农药瓶？有没有去过打过农药的桩稼地？没有没偷吃地里打过农药的瓜果？。以前我碰到一例患儿，家长用虱子棒给小孩除虱而引起的有机磷中毒。

诊断：有机磷中毒

诊断依据：瞳孔缩小、口角流涎，恶心欲吐，肠鸣音活跃为乙酰胆碱症状。

检查：胆碱酯酶活力测定：chE活力降至正常值70％则有临床意义。降至50％以下则表示较严重；口服毒者的呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机磷代谢产物。

雅*

根据这个临床表现：口角流涎，眼睑无水肿，无流泪，双侧瞳孔缩小，约１ｍｍ
然后有不洁饮食史
考虑是残留农药中毒且为有机磷农药

g****1

1、该患儿如何进一步问诊。应进一步询问在大姨妈家吃甘蔗的情况，甘蔗地是否虫多，是否打过药，打的什么药（药名）。什么时间打的农药。其它还吃过什么水果或食物。.呼出气体有无蒜臭味。
2、可能的诊断？有机磷农药中毒。
3,诊断依据？有机磷农药中毒症状其中以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状，发病的当天下午在大姨家玩撒，由大姨照看，大姨抬了自己种的甘蔗给他吃，吃了几节甘蔗。恶心欲吐，头痛、头晕。双侧瞳孔缩小，约１ｍｍ，肌纤维颤动。双肺呼吸音增粗，肠鸣音活跃。有机磷农药中毒一般在结触后30min～12h以内发作，.副交感神经和分布于汗腺的交感神经节后纤维的胆碱能受体兴奋，表现腺体分泌增加，可见大汗、流涎和支气管分泌物增多。虹膜括约肌收缩使瞳孔缩小，胃肠平滑肌兴奋引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛。运动神经肌肉连接点胆碱能受体兴奋，表现肌肉纤维颤动。本例如能明确结触或误服史，侧有机磷农药中毒诊断成立。
4、进一步检查;血液胆碱酯酶活性测定，有机磷化合物测定（大姨妈家的甘蔗或呕吐物），心电图检查，密切观察临床演变协助诊断。
5.鉴别诊断。其他食物中毒、毒蕈中毒，消化不良，胃肠炎，上感等

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母***大

该患儿可能服打过农药的甘蔗，可能的诊断是有机磷农药中毒

依据是：有不洁饮食史，患儿有胃肠道症状，不思饮食，流涎，瞳孔缩小   

检查胆碱酯酶活性测定，以前明确诊断

凤**鹰

1、应该详细询问所食甘蔗是否喷洒使用过农药？用的什么农药？
   诊断：急性有机磷农药中毒。
2、诊断依据：患儿吃了甘蔗后出现口角流涎、双侧瞳孔缩小等症状，是典型的有机磷中毒后出现的毒蕈样表现。
3、应该检查胆碱酯酶活力。
4、如果以上诊断成立，立即洗胃、导泻，应用阿托品、解磷定、能量及对症治疗。

z****5

诊断印象：小儿毒覃碱中毒
依据：患儿六岁，发病前有食甘蔗数节史，考虑甘蔗外皮坚硬，农药无法渗入，农家不会在收获季节喷洒农药，再说食用前需要去皮。除非**，否则农药中毒的几率极小。
     患儿流涎，恶心欲呕，头晕，瞳孔缩小，肠鸣音活跃。
进一步检查：肝功，肾功，胆碱酯酶活力。无特异性检查方法。

c****3

根据楼主的描述，非常像急性中毒的表现。但是中毒发病有一定的群体性，应该问问甘蔗是否新鲜，有无发霉。

冷*

依据病史、体征，考虑有机磷中毒。问题是怎样中的毒。甘庶上好象不用这些药。
怀疑小孩在别处食用了被有机磷污染的食物。

y***y

1、是吃了变质的甘蔗引起的中毒症状，该甘蔗可能受到了真菌的感染。
2、吃了霉变的甘蔗，节菱孢霉菌是由于甘蔗霉变而产生的，节菱孢霉菌进一步产生的“3-硝基丙酸”是一种耐热性水溶性有毒物质，其主要影响中枢神经和消化系统，会造成神经损害 。
   可对吃剩下的甘蔗或残渣进行检查，根据结果进行治疗。

意**胞

可能与食用的甘庶有关 有此农民种甘庶时会把农药埋在地里不是喷洒在甘庶外 支持有机磷中毒

H***P

回复 1# 想__拟


    1、该患儿如何进一步问诊？可能的诊断？                                                                                                                                                                   从病史中可以看出６周岁小男孩进食数小时后起病，出现流涎、纳呆症状，查体除双侧瞳孔缩小，约１ｍｍ及肠鸣音活跃外暂未见其它，此可基本排除霉变甘蔗中毒及一般性食物中毒，而应高度怀疑有机磷农药中毒可能，且量较小。询问病史方面：共进午餐者均无类似现象，故患儿吃的几节甘蔗应当重点检查，是否受有机磷类农药污染？另外要进一步询问并检查其活动范围内有无可疑毒物，如何接触？量多少？
2、诊断依据？
不明原因出现流涎、双侧瞳孔缩小及肠鸣音活跃现象，无明确疾病可以解释。
3、进一步检查？
可行基本的常规检查及胆碱酯酶测定，但不可因此耽搁治疗，可以先行洗胃试用阿托品，密观疗效。

想**拟

回复 10# cyq15333


   

甘蔗是否新鲜，有无发霉。

故事发生在金秋时节，甘蔗是刚刚从地里采摘回家的新鲜甘蔗，无发霉。

y***y

患者母亲第一个反应是：口腔溃疡患了？？？？是不是代表患者经常得口腔溃疡，是否最后在服用什么药物？？？

舒*

诊断：有机磷中毒
诊断依据：瞳孔缩小、口角流涎，恶心欲吐，肠鸣音活跃为乙酰胆碱症状。
检查：胆碱酯酶活力测定：chE活力降至正常值70％则有临床意义。降至50％以下则表示较严重；口服毒者的呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机磷代谢产物。

想**拟

患者母亲第一个反应是：口腔溃疡患了？？？？是不是代表患者经常得口腔溃疡，是否最后在服用什么药物？？？
yqtdy 发表于 2012-7-16 11:10

                               
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    患儿小时候是经常患口腔溃疡，但是本次发病时无上感史，近期无服药史。

y***y

回复 18# 想__拟


    否认了霉变，是不也否认了甘蔗受真菌感染的可能，如果不否认可以怀疑此种可能


    如果连这个也否认了，不会告诉我是：酮症酸中毒  ，食物甘蔗而引起血糖突然升高而引起酮症酸中毒的表现？呃，虽然有些无厘头……可…………

柴*琴

进一步问诊，发病的时间，有无其他物品接触史饮食情况。可能诊断：有机磷中毒。根据：恶心欲吐，头晕头痛，流涎，瞳孔1MM肠鸣音活跃。进一步检查胆碱酯酶活性。

绿**涯

有机磷中毒？安定中毒？外伤性脑出血？眼药水中毒？

y****0

口角流涎，双侧瞳孔缩小，肠鸣音亢进，高度怀疑甘蔗上带有含有有机磷的农药，造成中毒。

想**拟

公布答案：有机磷农药中毒
1、该患儿如何进一步问诊？可能的诊断？
该患儿刚来就诊时就看到他不由自主的在流涎，第一印象考虑有机磷中毒，立即查看瞳孔，有缩小，高度怀疑！依次检查口腔，心肺，未发现异常，排除口腔溃疡，肠鸣音亢进更加向有机磷中毒的诊断拉近。继续询问家中有无类似发作的患者？近期有无服药史？有无服用喷洒农药污染的果蔬或接触到农药之类的东东，家属立即打电话询问患儿的大姨，答曰：“没有进食农药污染的果蔬。”我心理纳闷：奇怪了，很明显的农药中毒症状呀？！把大姨传唤到我处来，继续追问，刨根问到底，一下午到底食用了什么？接触了什么？和神马人在一块？大姨交代就是甘蔗，没有喷洒农药的呀。我想核心就在甘蔗，追问出挨着甘蔗旁边的空心菜上午刚喷洒过农药（当时是说***还是乐果，现在记得不清楚了），挨着空心菜旁的甘蔗是往外倾斜的生长，间接受到污染。与患儿一同食用甘蔗的表哥16岁晚上也出现了同样的症状，到底是年长一点，可能也食用的少一些，症状出现的晚一些。
2、诊断依据？
A、急性发病，口角流涎，恶心欲吐，瞳孔缩小，肠鸣音活跃为乙酰胆碱症状。
B、否认药物服用史，可以排除**、氯丙嗪、**类、驱蛔灵等药物中毒导致的瞳孔缩小。
C、服用了农药污染的甘蔗。
D、患儿表哥晚上也出现了类似症状。
3、进一步检查？
当时没有做辅助检查。
患儿为轻度中毒，当时就是使用阿托品，维生素C针剂，氯化钾等静脉点滴，输液结束时症状已经缓解了。

雅*

回复 11# 冷丁


   丁大哥，我们这甘蔗是用药的啊，其实丁大哥不要看甘蔗看起来表面红红的很坚硬啊，其实有的被虫吃了都看的不明显啊。还有我们这个地方的甘蔗分为红甘蔗和白甘蔗，一种皮厚一种皮薄，丁大哥，我们家离的不远，你们那应该也差不多吧~~~

冷*

回复 24# 雅融


    我们河南好像没见那里产甘蔗以前见过很细的那种，像玉米杆。好多年不见了。

晓*

该患儿刚来就诊时就看到他不由自主的在流涎，第一印象考虑有机磷中毒，立即查看瞳孔，有缩小，高度怀疑！
想__拟 发表于 2012-7-21 12:05

                               
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   学习了。

s***子

公布答案：有机磷农药中毒
1、该患儿如何进一步问诊？可能的诊断？
该患儿刚来就诊时就看到他不由自主的在流涎，第一印象考虑有机磷中毒，立即查看瞳孔，有缩小，高度怀疑！依次检查口腔，心肺，未发现异常，排除口腔溃疡，肠鸣音亢进更加向有机磷中毒的诊断拉近。继续询问家中有无类似发作的患者？近期有无服药史？有无服用喷洒农药污染的果蔬或接触到农药之类的东东，家属立即打电话询问患儿的大姨，答曰：“没有进食农药污染的果蔬。”我心理纳闷：奇怪了，很明显的农药中毒症状呀？！把大姨传唤到我处来，继续追问，刨根问到底，一下午到底食用了什么？接触了什么？和神马人在一块？大姨交代就是甘蔗，没有喷洒农药的呀。我想核心就在甘蔗，追问出挨着甘蔗旁边的空心菜上午刚喷洒过农药（当时是说***还是乐果，现在记得不清楚了），挨着空心菜旁的甘蔗是往外倾斜的生长，间接受到污染。与患儿一同食用甘蔗的表哥16岁晚上也出现了同样的症状，到底是年长一点，可能也食用的少一些，症状出现的晚一些。
2、诊断依据？
A、急性发病，口角流涎，恶心欲吐，瞳孔缩小，肠鸣音活跃为乙酰胆碱症状。
B、否认药物服用史，可以排除**、氯丙嗪、**类、驱蛔灵等药物中毒 ...
想__拟 发表于 2012-7-21 12:05

                               
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刚开始看也感觉像是有机磷农药中毒的可能性比较大，再次感谢想拟斑竹的完整总结，认真学习了。