《基层急症诊断与急救》病例征集活动(053号）急性农药中毒

想**拟

一般资料：患者、男性、39岁、已婚、景区员工。
主诉：突发头晕、眼花、呕吐1小时来诊。
现病史:患者下午5点钟开始到田间给农作物撒克百威，双手未带手套，直接接触克百威，克百威每袋1KG，共撒18包，6点钟时开始出现头晕，恶心，无呕吐，天气炎热（当地气温36°C），患者自以为是中暑，未在意，继续作业，回到家中时，头晕加重，眼花，视物模糊感，呕吐4次,呕吐物为清水样物，每次量约150ml~200,大汗淋漓，乏力感，无胸闷、气促、咽喉阻塞感；无腹痛、腹泻;无肌肉震颤，无流涎，口中无蒜味，自己意识到中毒了，顾不上吃晚饭，立即脱衣，洗头、洗澡，电话求助其哥哥将他送往我处就诊。
接诊过程：晚上正在给发热的患儿**，患者突然闯进来，急促的说：“先给我**，我中毒了。”边说边躺在靠椅上，状态非常的不好，我立即询问“什么中毒了？”患者说的是呋喃丹（克百威），当时知道这个药物是用于农作物的，但是具体化学名不知道，立即先查看瞳孔——针尖样大小，双侧瞳孔大小一致——中毒无疑！而且中毒严重。快速听心肺，未发现异常，患者皮肤湿冷，豆大的汗珠直冒。测血压100/80mmHg,生命体征尚平稳，立即建立静脉通道，给予5%GS250ml+阿托品静脉点滴。
                                                     体格检查
                                            T 37.°             R22次/分               BP100/80mmHg                   HR83次/分
患者步入诊室，神志清醒，体型高大，体态匀称，对答切题，全身皮肤粘膜无出血点及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔针尖样大小，口腔无蒜味，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心律83次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部平软，无腹肌紧张，四肢湿冷，活动如常。
既往史：体健，否认肝炎、结核病史。
个人史：出生于本地，无特殊嗜好。
药物过敏史：TAT过敏
辅助检查：暂缺
诊断：克百威中毒
处理：
1、5%GS  250ml　
　阿托品１ｍｇ
　　　　 sig  ivgtt  st
２、5% GS 250ml
　阿托品 1mg
３、5% GS 250ml
　阿托品 1mg
    sig  ivgtt  st
4、NS  250ml
   克林霉素 0.3X3支
      sig  ivgtt  qd
患者使用前3组药物之后症状缓解，精神明显好转，无明显不适，瞳孔约2mm,安全起见，转到卫生院观察，继续治疗。拒绝到人民医院就诊。
总结：
1、该患者有明确的克百威接触史，瞳孔针尖样样大小，症状和体征都相符，对于此类患者我的处理欠妥，希望爱友们给予指导？
2、该患者在高温下作业，需要和中暑向鉴别，如果患者中毒的同时合并中暑，出现高热症状，使用阿托品抑制汗腺分泌，不排汗，该如何用药？

想**拟

转到卫生院继续用药：
1、林格氏液  500ml
2、5%GNS  500ml
    10%KCL   10ml
    vit c  0.5x6支
  vitB6 0.1x 2支
         sig   ivgtt  qd
3、5%GNS  500Ml
      654-2针   6mg
                sig   ivgtt  qd
我刚把患者送到卫生院时开具的处方如上，不知道后来还使用了什么药。

y***l

不要用克林，有神经阻滞作用。

g****o

诊断很清楚，处理有点欠缺，不会正确使用阿托品。
天气热，出汗多，毛孔张口，没有防护措施，容易引起皮肤吸收中毒。
经皮肤中毒后处理：1.脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗，尤其是双手，指间，指甲缝等
                  2.马上选用有效解毒药阿托品，此病人毒不能用解磷定。用阿托品时，快速达到阿托品化 ，然后调整剂量间隔维持使用，直到临床症状消失后三天，不可过早停用。不能像抗感染一样慢慢输进去，幸好是轻微中毒，要是严重点的像你这样处理。。。。。。
                  3.增加快速毒物排泄，可以用点速尿，甘露醇等 还可以防止脑水肿。
                  4.对症处理，注意生命体征。可以输点碳酸氢钠中和下血液中游离毒，用点6542改善下微循环，记得多输点液体，小心电解质紊乱等。

乌*

患者有明显的毒物接触史， 有头晕，眼花，恶心，呕吐，视物模糊，大汗，体查瞳孔针尖样大小。诊断有机磷农药中毒（轻度）。
     处理上首先应用的一毫克阿托品应当直接静推。这样有助于很快消除m样症状。250ml完全输进入体再快也可能要半小时，于抢救不利。接下来的阿托品的用量应以达到阿托品化为标准。
    克林组更换利尿剂用上，可以加速毒物排泄。能量跟上补钾。
    紧急情况下可以暂缓用抗生素。
    一般的皮肤吸收的有机磷中毒都很轻，经上述处理能很快好转。
    但也要观察3至7天。
     有机磷中毒和中暑有所区别：接触史，瞳孔，心律，体温，脱水征，以及发病人群等等都可参考鉴别。
     暂未见到有机磷中毒的患者一来就发高热的，没处理经验。

绿**涯

这个农药不太了解，可以诊断为急性农药中毒。
1，有明确毒物接触史。
2，有天气炎热、撒药双手未戴手套的诱因——天气炎热时外周血管扩张，农药的皮肤吸收率较高。楼主未交待衣服穿戴情况、喷洒农药的方式、总时间、当时的风力风向等问题，这对于是皮肤吸收还是呼吸道吸收、吸收量的大小有作用。
3，有相关毒蕈碱样症状：大汗、头晕、眼花、恶心、呕吐等、瞳孔缩小
进一步检查：胆碱酯酶活力测定
治疗方面：
阿托品肯定可以用，轻度中毒是否需要追求快速阿托品化呢？毕竟阿托品还有很多的副作用。作为基层诊所，没有化验支持，向楼主那样稳妥静滴也未尝不可，症状加重可马上转院。但此农药与胆碱酯酶结合不可逆，所以胆碱酯酶复活药解磷定等可能没有效果。抗生素倒无需早期使用，液体量可以再加，卫生院已作了补充，我觉得无需再用654-2。想拟版主胆大，我一般直接转院，这种病人操心，需要监护，即使是夜间。

想**拟

感谢以上各位老师的指导，这个患者我认为刚接诊时就应该使用1mg阿托品先静脉推注，再使用阿托品维持，当时患者体内进入了1mg阿托品时，我有想到要静脉推注阿托品1mg,但是看到患者精神状态有好转，就没有急于使用了，至于是否快速达到阿托品化，我认为不一定要快速达到阿托品化，没有处理经验，怕阿托品过量了，处理更棘手。当然如果患者重度中毒，毋庸置疑会静脉推注阿托品，立即转院。请大家各抒己见，百家争鸣才会使得我们的思路更加开阔，学以致用！

z****5

呋喃丹，棉区用来杀灭第二代棉铃虫，每年都有治疗过，由于正值盛夏，无法隔离保护。大多数为皮肤吸入中毒。一般都是轻度中毒，在体液充足的基础上，使用阿托品1毫克足够缓解。甚至可用到2毫克。辅助药物还是要加入的，无须抗炎治疗。

冷*

转走是个亮点。一来进行了有效急救，二来病情业已稳定，各方面都好交待，第三夜间观察实在麻烦。病人好转后强行回家，再来个反跳，也真不好交待。这一转，各方面也都重视了。

s****e

回复 1# 想__拟


    关于诊断，急性农药中毒明确，但我觉得有合并中暑，查体中患者出现瞳孔针尖样而双肺呼吸音清，无罗音，不符合中重度中毒表现，同时用少量阿托品后明显好转，是轻度中毒的表现

决**下

如果用热水洗头洗澡可加快血液循环，加重病情，冷水则易引发寒战，温水刚好。

这病人处理显得有些谨慎。1mg静点慢了点。为了小心为上，可先给阿托品1mg直接静推，无用稀释。随即听诊心脏和观察瞳孔，如三五分钟后无效，在来一次，以此循环。。。。。好转后静点维持。

这药中毒我没抢救过，以前有机磷农药中素遇到较多，重度的一来就4-5mg推，重复使用，快速达到阿托品化。

s***子

认真听楼上各位老师讲课，受益匪浅。