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本帖最后由 kdwk2006 于 2012-6-26 22:14 编辑
一般情况：患者男性，49岁。主诉：突发头痛、左侧肢体活动受限2小时。 现病史：缘于入院前2小时患者做家务时突发头部胀痛，左侧肢体无力，摔倒在地，无意识障碍、恶心呕吐、失语、抽搐、二便失禁等史，尤其朋友发现后扶起，经休息并进少量饮食后无明显缓解，急送我院，***途中出现言语不清，***后急诊给予头颅CT检查时非喷射性呕吐一次，呕吐物为夜间饮食，CT结果提示右侧基底节区脑内血肿，急收入院治疗。发病来无昏迷、抽搐、二便失禁史。 既往史：既往高血压病10余年，具体血压水平不详，平素口服“依那普利、阿司匹林”等药物，血压控制水平不详。否认糖尿病、冠心病等病史，无慢性头痛病史，否认肿瘤病史。 查体：BP:165/113mmHg，意识模糊，呼唤睁眼，言语不清，对答尚切题，不完全遵瞩动作。头颅无畸形，双侧额纹对称，右侧上睑下垂，右眼向右侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，右眼眼球运动受限，视力及视野检查不配合，耳鼻口未见异常，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸舌居中，颈软无抵抗，心肺腹未见异常。四肢无畸形，各关节被动活动无受限。左侧下肢肌力Ⅱ级，左上肢肌力0级，左侧肢体肌张力低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。 辅助检查：见下图
初步诊断：1.右侧自发性脑出血 a.动脉瘤破裂出血?b.脑血管畸形破裂出血?；2.高血压病Ⅲ级 极高危组。 诊疗经过：入院后给予重症监护、止血、降颅压、抑酸、神经营养及补液等治疗，病情尚平稳，分别于发病后3小时、13.5小时复查头颅CT，提示脑内血肿量较入院时无明显变化。拟急性期后行DSA明确诊断。
讨论： 1.根据急性起病、局灶性神经损害症状与体征、头颅CT表现脑内血肿等诊断右侧自发性脑出血明确，关于病因诊断，根据患者既往有高血压病史10余年，入院时血压高达165/113mmHg，头颅CT提示血肿基本位于基底节区，第一印象总不能把此病因排除，但患者49岁，是动脉瘤破裂出血高发年龄，头颅CT显示右侧脑内血肿与右侧外侧裂关系密切，似乎血肿就位于侧裂内，只是血肿长轴伸入基底节区，对基底节造成压迫，故又高度怀疑是不是动脉瘤破裂出血？如果是动脉瘤破裂出血的话，怎么没有形成典型的蛛网膜下腔出血？难不成是血肿局限于外侧裂局部？仔细阅片发现右侧CPA区至右侧后床突后方见有一类圆形等密度影，病变or基底动脉显影？ 2.从以上分析看，DSA是必须的，目前患者已发病24小时，意识状态及生命体征较平稳，较入院时没有明显变化，那么患者现在的状况能不能行DSA检查？DSA会不会增加再出血的风险？我们医院没有DSA设备，需到外院进行这项检查。 | 
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发表于 2012-6-26 21:58
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kdwk2006
