《基层急症诊断与急救》病例征集活动（024）——急救也漏诊

y****0

这是一个N年前的病例，资料不太全面，心电图没有能保存下来，姑且扼要叙述一下，请大家见谅。

【一般资料】：男，50岁。

【主诉】：胸闷、心悸30分钟。

【发病及治疗经过】

患者缘于半小时前无明显诱因突然出现心慌胸闷，心跳快，稳不住心，休息及口含速效救心丸不能缓解，遂来诊。问病史无家族病史，既往曾经发作过一次，发病为突然发生也是突然停止。

急查T、R、BP均无异常，心律很快大约每分200次左右，听诊心律规则，第一心音恒定，心律快。急查心电图：Ⅱ导联示连续快速、规则的QRS波群，形态正常，频率160次/分；未见明确P波。考虑是阵发性室上性心动过速，急取50%GS 20ml加入维拉帕米5mg准备静推，因不放心又看了一眼心电图，发现QRS波群上升支略显粗钝，难道是预激综合症合并房室折返性心动过速！漏诊了！考虑虽然维拉帕米可以使用，但是诊所条件有限，病人病情在变化，万一有房颤，维拉帕米可加速患者的心室率诱发室颤！想到这里手心冒汗，心律加速，不敢静推了。于是和患者商量去大医院，但是患者不同意。没办法，向患者交代，先**迷走神经看看是否能复率，如果不见好转必须去医院。遂先呼吸配合**内关，颈动脉窦**、令患者做Valsalva动作，折腾了半天，患者出了一口长气，快速心律戛然而止。我没有收费，患者自行回家。第二天患者去医院确诊为预激综合症，住院经导管消融治疗后痊愈。

经验总结：

1.基层诊所配备心电图是必须的，它可能会挽救患者的生命，对我们医生也起到了保护作用。

2. 对待急诊一定要沉着冷静，对症同时仔细查看手头资料，尽量要多掌握心电图知识，能对一些急症做出相应的诊断。

3.本病应当注意维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。假如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。而我们没有心电监护，用药还是小心为好，治疗要量力而行。

讨论：如何鉴别室性心动过速、室上性心动过速与心房折返性心动过速？

乌*

急查T、R、BP均无异常，心律很快大约每分200次左右？请问一下超版，这么快的心律，血压可以在正常范围不？我最要好的同学患了预激综合症，以前她发作时都是自行缓解，曾经她向我描述她最后一次发作时的情形，心律特快，全身无力，头晕，濒死感，小便还特多。紧急手术后得以痊愈。真佩服超版艺高人胆大，如换乌儿碰到这样的患者肯定不用任何药物，直接让去大医院。

y****0

本病人心律约200次/分，是估计的，这么快的心律查不准，后面有心电的结果是160次/分。
你的同学可能是预激综合征并发了房颤或室颤，病情才如此严重。
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至忽然死亡。

乌*

回复 3# yjb5200120


    她反复发作十八年，一直害怕做手术，有时突然发作，但很快缓解。最后一次发作是晚上发的，特别严重，紧急送往医院第二天做完手术才打电话给我。可惜我从没看到她发作时的情形，她如今虽然不发作了，整个人还是一副有气无力的样子。

逸*

没学过心电图 就算配齐心电图 也看不懂······

冷*

这样的急诊得把冷丁吓死。看见心电图就头晕。曾经心电图室看过，告诉主任时间短了不行。主任说，给你一个月，学个直线回来。我说了，别人能学来，冷丁一个月学做个直线，够呛。如今多少年了，整天不接触，冷丁又懒。早都丢到老白的爪哇国了。

g****n

这样的病号我是说什么都不敢给治疗的，即便是有心电监测我也是害怕，一方面自己实力差劲，二来没有在一线的实战经验，三来也怕耽误了患者的治疗时机，招来不必要的麻烦。佩服超版的艺高人胆大！
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此消息发自android版爱爱医

y****0

回复 6# 冷丁
冷丁老师，谦虚可不是优点哟！您在急诊天天接触急诊病人，水平我是望尘莫及的。

y****0

回复 7# guishouhuichun
鬼手谦虚了，我那时年轻手里有几个室上速的患者，一发病就给我打电话，静推维拉帕米，习惯了，正所谓无知者无畏。

y****0

回复 5# 逸风
非也，有了心电图，就会促使你去学习，一点一点积累很快就会懂许多心电知识了。

雅*

既然斑竹都发这个，我只能说我惭愧 啊~~~
话说还真分不清，原来在实习的时候老师教心电图也没用心研究，上课的时候研究了半天还是稀里糊涂的，唉~~~