青少年2型糖尿病防止无小事

别**料

青少年2型糖尿病防止无小事
早期胰岛素强化1~2 周效果好
作者：复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科 罗飞宏


　　我国糖尿病的蔓延并未绕道儿童。近年来公布的全国不同地区的相关流行病学数据均表明，我国儿童糖尿病患者大幅增加，尤其是2 型糖尿病患儿。如何在临床实践中给予2 型糖尿病患儿更合理的治疗，已成为众多内分泌科医生所面临的问题。


　　1 型糖尿病是严重威胁儿童健康的常见的终身性疾病，但随着经济发展和生活方式的改变，儿童青少年2 型糖尿病患病比例也逐年上升。但鉴于多数国家儿童仍以1 型糖尿病为主，而对儿童2 型糖尿病关注较为不足，且多数口服降糖药物的使用均存在年龄限制，因此儿童2 型糖尿病治疗的系统化、规范化程度不及1 型糖尿病，国内外儿科内分泌医生的相关经验还在积累。


　　干预疾病：从2型糖尿病人群特点出发

　　不同类型的儿童青少年糖尿病其特点也不尽相同， 深入了解2 型糖尿病患儿的特点， 更有利于采取有针对性的管理措施。国际青少年糖尿病联盟(ISPAD) 从糖尿病发病分布、年龄、家庭因素、干预手段的优先以及社会因素等对儿童青少年2 型糖尿病的特点进行了总结。


　　ISPAD 指出，1 型糖尿病发生在整个儿童期，父母对其行为的影响较大;而2 型糖尿病主要发生在青春期， 同龄儿童对其产生的影响更大。另外，2 型糖尿病与遗传密切相关。从目前有限调查数据和临床资料看，儿童青少年2 型糖尿病患者3 代以内直系亲属无一例外患有2 型糖尿病。值得一提的是， 虽然2 型糖尿病是一种遗传度极高的疾病，但家庭聚集性使得饮食、生活习惯、运动等方面的不良因素也参与其中，并可能不利于儿童青少年2 型糖尿病的控制。


　　此外，对于1 型糖尿病患儿而言，胰岛素注射和血糖监测更为重要，对部分不喜欢运动和超重的1 型糖尿病患儿，生活方式干预也很必要。对2 型糖尿病患儿来讲，生活方式干预更为重要。尤其在现阶段，随着社会的进步，儿童***方式、体力活动、交通工具等发生了极大改变，另外食物的能量密度更高、快餐也更为可口和普及，这些都增加了儿童青少年2 型糖尿病防止的难度。


　　治疗原则：要兼顾“身心健康”
　　儿童青少年2 型糖尿病的临床管理与1 型糖尿病相似。国外专家认为，由儿科内分泌医师、糖尿病专科护士、营养师、心理医师和社会工作者，甚至包括运动和行为干预方面的专家组成的团队，可更好对患者进行综合管理。


　　另外，糖尿病教育是儿童青少年糖尿病管理的重要组成部分，临床医生在开展相关工作时，要结合患儿文化背景和年龄特点，进而有效改善患儿及整个家庭的不良生活方式和行为习惯。


　　有研究表明，单独采用生活方法干预，只有约10% 的2 型糖尿病患者可获得良好的代谢控制，因此药物治疗是绝大多数2 型糖尿病儿童必须的选择。


　　通过不同手段进行控制2 型糖尿病的最终目标是， 要达到和保持合理、健康的体重，增加运动能力，恢复正常血糖，尽量减少低血糖， 预防和干预糖尿病并发症(高血压、高脂血症、肾脏并发症和脂肪肝)的发生。


　　药物治疗：以改善生活方式为基础
　　2 型糖尿病的药物治疗需要建立在生活方法干预的基础上。目前多数国家只有二甲双胍和胰岛素得到许可治疗儿童青少年2 型糖尿病，部分国家许可使用磺脲类药物。我国儿童青少年用药的参考依据主要是中国食品药品管理局(SFDA)所批准的适应证， 其中二甲双胍在儿童中的使用没有特别予以限制。噻唑烷二酮类(TZD)在18 岁以下患者使用还未获得批准，目前儿童2 型糖尿病采用TZD 治疗还在临床试验中。其他新型药物，如葡萄糖苷酶抑制剂、人胰淀素、肠促胰岛素类似物和二肽基肽酶抑制剂等，目前均仅批准在成年患者中使用。


　　二甲双胍的使用


　　二甲双胍是治疗2 型糖尿病的首选药物，在降低同样糖化血红蛋白(HbA1c)情况下，二甲双胍较磺脲类药物低血糖风险更少。另外，二甲双胍治疗还可减低体重或保持体重的稳定，降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平。


　　在一项为期16 周的安慰剂对照的随机临床研究中发现，年龄10~16 岁的2 型糖尿病患者采用二甲双胍1000 mg(2 次/ 日) 口服治疗，二甲双胍组HbA1c 较对照组显著降低(7.5% vs. 8.6%)。因此儿童2 型糖尿病采用二甲双胍治疗较为有效。


　　服用二甲双胍初期的胃肠道反应(如腹痛、腹泻、恶心)可能暂时性发生，但这些副作用可以通过3~4 周缓慢加药来减轻。长期服用二甲双胍，HbA1c 可下降1~2%。服用二甲双胍发生的乳酸性酸中毒的可能性极低，但在有肾损害、肝病、心脏、呼吸系统功能不全或者正接受造影检查者不宜使用用二甲双胍。患有胃肠道疾病时可以暂时停用。
　　另外一个值得注意的问题是， 2 型糖尿病患者中约10% 存在维生素B12 缺乏，而二甲双胍治疗者血维生素B12 水平会显著低于其他治疗方式。理论上讲2 型糖尿病患者采用二甲双胍治疗有可能导致周围神经病变，因此用药期间监测血维生素B12 水平非常重要。


　　二甲双胍单药治疗失效3 月以上，需要考虑加用其他药物。


　　胰岛素的应用


　　在2 型糖尿病患儿中存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，通常只需较小剂量的胰岛素即可维持正常血糖。如果口服降糖药不能有效控制血糖，可加用长效胰岛素即可满意控制血糖，如果餐后血糖控制不佳， 也可加用速效胰岛素。


　　ISPAD 建议， 即使采用胰岛素治疗也需继续使用二甲双胍以改善胰岛素敏感性，且不建议TZD 与胰岛素联合使用，以免增加体液潴留的风险。


　　初始治疗的选择


　　儿童青少年2 型糖尿病初始治疗方案由患者临床症状、高血糖严重程度、伴或不伴酮症或者酮症酸中毒来确定。另外，与1 型糖尿病类似，如果症状显著、特别是有呕吐发生，糖尿病可能迅速恶化，需要马上评估病情并积极治疗。


　　通常在初始治疗中， 由于2 型糖尿病发病初期胰岛功能尚好，对于是否早期加用胰岛素治疗目前尚存争议。


　　一项对美国和加拿大130 位儿科内分泌医生的调查表明， 48%~50% 的2 型糖尿病患儿在发病初期采用胰岛素治疗，因此国外2 型糖尿病患儿病初多采用的是非胰岛素治疗。


　　国内外相关研究表明，2 型糖尿病发病初期采用胰岛素强化血糖控制，可显著缓解糖毒性对胰岛功能的损害，延缓胰岛功能衰竭的时间，而且这种效应可持续2 年以上。


　　目前虽然在儿童2 型糖尿病中尚缺乏类似临床观察，但笔者单中心经验表明，儿童2 型糖尿病早期采用胰岛素强化治疗至少在缩短住院时间、加速进入缓解期方面存在良好效应，但仍待未来多中心研究证实。


　　笔者所在中心，一般给予2 型糖尿病病初患儿胰岛素强化治疗1~2 周。经胰岛素治疗1~2 周后，可加用二甲双胍。随后，通常在血糖进入稳定状态2~6 周后， 可从胰岛素治疗转变为完全用二甲双胍治疗。胰岛素停用后，血糖监测可以减少至每天2 次(空腹和餐后血糖)，按每天不同时间段轮流监测。


　　如果病情稳定，也可首选二甲双胍治疗：最初每次250 mg(1 次/ 日)，同时观察患者耐受情况和疗效，如效果不佳可逐渐增加至每次250 mg(2 次/ 日)， 随后3~4 周可最大增至每日1500 ~2000 mg。


　　2 型糖尿病在我国儿童青少年并不少见，尤为担忧的是，儿童青少年2 型糖尿病往往会造成比成年人糖尿病更为严重的危害，如果病情控制不及时而出现并发症，则后果较为严重。因此，临床医生应给予患者积极的治疗和全面的管理。另外，糖尿病也可以说是身心疾病，因此在实践中，还需尽量给予患者以人文关怀，让他们更为轻松地应对疾病带来的双重压力。