【专题】首发症状不典型的急性心肌梗死误诊类型分析

海****的

首发症状不典型的急性心肌梗死误诊类型分析

首发症状不典型的急性心肌梗死(AMI)由于其临床表现复杂，早期常延误诊治。本文就近年来有关文献报道的有代表性的不典型AMI的误诊分析如下。





1．以消化道症状为首发表现误诊为急性胃炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等。
王继涛等报道以消化系统为主要表现20例，其中下壁心肌梗死15例，均以上腹痛为主诉，可伴恶心、呕吐、腹泻，均误诊为消化道疾病。分析认为：因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时**迷走神经反射性地引起恶心、呕吐、腹痛。另外心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱，或同时合并有肠系膜栓塞。若有与饮食有关的上腹痛更易误诊。刁兰萍等报道与饮食有关的中老年心肌梗死2例，均以急性上腹痛为主要表现而误诊为急性胃炎，其中1例以食冷饮后上腹痛伴烧灼感4h为主诉，1例以饮啤酒及进食后出现上腹痛伴恶心、呕吐3h为主诉。2例后来分别诊为急性前间壁、急件下壁心肌梗死。故对以腹部症状为首发表现的中老年患者，无论有无明确诱因，在常规治疗不缓解时要想到心肌梗死的可能，应及时检查心电图。


2．以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为首发症状误诊为心律失常。
AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因心律过慢而继发出现各种期前收缩。王敏臣等报道：男，55岁。因胸闷、咳嗽、心悸2d入院，有糖尿病史，入院时心电图示完全性右束支传导阻滞，频发室性期前收缩，诊断为心律失常。次日复查心电图为典型的急性前壁心肌梗死图形，按AMI治疗托45d痊愈。故对中年以上，尤共有高血压、糖尿病、冠心病史的患者，若出现有症状性的心律失常．应警惕AMI。


3．以晕厥为首发症状误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等。
少数AMI患者以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗塞的急性早期，常发生于发病30min内，迷走神经张力增高的患者。曾春来报道14例，年龄52—84岁，平均71.2岁，均以突然晕厥起病，晕跃时间30s至5min不等，晕厥前后均无胸痛，其中收缩压低于13．3kPa(100mmHg)10例。ECG显示有窦性心动过缓，频发室性期前收缩，高度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，尖端扭转型室速等。其中误诊为癫痫1例、短暂脑缺血发作1例、病窦综合征6例、病毒性心肌炎2例、慢性支气管炎1例、高血压、左心衰竭3例。最后均设为AMI，以急性下后壁居多，占7．86％。其发生晕跃的机理系由于Be一zold—Jar—ish反射引起严重的窦性心动过缓或高度房空传导阻滞，心室率＜40次／min，血压下降，患者可突然晕厥。故当晕厥为AMI惟一首发症状时，极易被迷惑而造成误诊。提示对以晕跃起病，ECG显示有心律失常者，应动态观察，以防发生心肌梗死。


4．以胸闷、气短、咳嗽、不能平卧为首发症状误诊为急性左心衰竭。
付学菊报道有4例因胸闷、气短、不能平卧而误诊为急性左心衰。AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，有的出现低血压甚至休克，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。尤其老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰突然加重，应警惕发生AMI。




5．以牙痛为首发症状误诊为牙周炎。
魏俊香报道：女，63岁，因牙痛1周加重伴胸闷2d就诊。1周前出现牙痛就诊于五官科，按牙周炎服去痛片、土霉素、灭滴灵治疗无效。近2d牙痛加重伴胸闷就诊内科，做ECG为急性下壁心肌梗死。出于经济拮据，回家输复方丹参、能量舍剂1个疗程。半年以后门诊就诊已转为陈旧性心肌梗死。此患者单纯表现为牙痛、胸闷，且预后良好，考虑老年人中枢神经退行性变，痛觉迟钝及神经末梢感觉障碍有关。故老年人以单纯牙痛为主诉时极易造成误诊。




6．以肩背痛、颈项病为首发症状误诊为肩周炎、颈椎病。
王继涛报道以肩背痛为主诉者4例，其中一男青年被误诊为肩周炎，经理疗封闭治疗无效，后经ECG证实为急性前壁心肌梗死。李蓉报道：男，67岁，因颈项部疼确2h入院，伴面色苍白、大汗，早餐后活动中发病。查体颈3—4椎体处压痛明显，ECG示完全性右束支传导阻滞。诊为颈椎病，予活血治疗。2h后仍颈痛难忍，复查ECG为急性前间壁心肌梗死。予溶栓、扩冠、抗凝等治疗，4h后颈项痛消失。此2例是肩背病、颈项痛，而无胸痛，极易误诊。但后1例伴有面色苍白、大汗，用颈椎病难解释，且在活动中发病，应想到可能潜伏着比较严重的疾病。



7．以发热为首发症状误诊为上呼吸道感染、支气管炎。
张迅英等报道2例为老年女性，均有高血压病史30年，血压最高达(22.7—24)／(14一l 6)kPa[(170一180)／(105—120)mmHg]。均以发热为主诉(T38．5℃以上)，伴头晕、寒战、胸闷。发病后血压均明显下降，为14／(9．3—10)kPa[105／(70一75)mmHg]。2例血白细胞及中性粒细胞均增高，其中1例胸透示支气管炎。故按上呼吸道感染、急性支气管炎予抗生素治疗，治疗5—6d无效，而收住院。经ECG检查诊为急性下壁和广泛前壁心肌梗死。因误诊时间长，加上梗塞范围广，致使2例于入院第2d分别死于心力衰竭、心源性休克，教训惨痛。出于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热，血象高，但发热一般在胸痛发生后24—48h出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。而此2例表现较特殊，以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，故极易想到感染性疾病而误诊。

8．以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为首发症状误诊为脑血管意外。
王怀敏等报道，男，60岁，因突然面部、四肢阵发性抽搐4h就诊，无典型心肌梗死表现。有高血压病史5年。以抽搐原因待查、脑血管意外收住院。经检查确诊为急性前间壁心肌梗死。予吸氧、活血化淤、改善心肌供血等治疗，症状逐渐消失。张志荣报道23例AMI患者均以脑卒中为首发症状，有偏瘫、失语、昏迷、抽搐等症状，均为高龄，突然发病，多有高血压、冠心病史，无心肌梗死表现。脑CT示脑梗塞19例，脑出血4例，后经ECG及心肌酶学检查，均诊为AMI，死亡率高达51．1％。由于老年人在心肌梗死前已存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况．一日发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液{MOD}急剧下降，脑组织严重缺血、缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中”。有少数思者是AMI合并脑血栓形成一起发病．且死亡率高，有时谁先谁后，临床上难以鉴别。

9．以尿潴留为首发症状误诊为前列腺增生症。
张东晟报道：男，63岁。因生气后排尿困难，下腹胀痛8h入院，以前列腺增生症伴尿潴留行导尿1000ml后，症状缓解，但仍有尿意。2h后突然烦躁、胸闷，查ECG示前壁心肌梗死。分析认为该例发生尿潴留机制可能为生气后导致自主神经功能紊乱，致冠脉痉挛而并发心肌梗死，同时引起膀胱括约肌收缩而导致尿潴留。


首发症状不典型AMI误诊的常见原因

（1）对无痛性心肌梗死认识不足：无痛性心肌梗死常以急性左心衰、心律失常、低血压或休克、晕厥、抽搐、脑卒中，少数以发热、尿潴留为主要表现，易被误诊为其他疾病。另外休克、急性左心衰和心律失常是AMI最常见的并发症，但它们又常作为AMI的首发症状出现。无痛性心肌梗死常见于高龄和糖尿病患者，偶尔小面积梗塞在整个病程中也无疼痛，这与老年人痛阈增高，痛觉神经功能降低有关，糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂、数量减少甚至消失致使疼痛的感受和传导受阻。


（2）对疼痛部位改变认识不足：部分患者疼痛发生在上腹部，有的发生在头颈部、肩背部、咽喉、牙周处而误诊为相应部位疾病，由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢物**心交感神经传人纤维，经1—5胸交感神经节和相应的脊髓段，沿传入神经传至大脑产生痛觉，痛觉可向颈2至胸10脊神经支配的部位放射，引起异位放射痛。临床上除引起胸骨后疼痛外，亦可放射到咽、下颌、颈肩处引起咽喉疼痛、牙痛、颈捅及肩背痛。故对无论是青年人还是中老年人，出现非典型部位的疼痛，无相应的体征，但有难以解释的心血管严重表现或按相应疾病治疗无效者，应首先考虑到心肌梗死的可能。

（3）AMI与其他病症并存时，AMI症状往往被其他系统病变症状所掩盖。

（4）一线医生临床经验不足，往往头痛医头，先入为主，被表面现象所迷惑，没有全面分析病情，缺乏必要的动态观察及辅助枪查。

踏**痕

对于急性心肌梗死的鉴别讲解的很详细，谢谢楼主享！！！

海****的

回复 2# 踏雪无痕


    嗯，觉得很有临床价值，所以拿过来，大家一起学习，以避免在临床上犯错。