“妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识”解读

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“妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识”解读
妊娠期高血压疾病是指妊娠女性出现的血压异常增高，在我国妊娠女性的发病率为6%~10%。
妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心功能衰竭以及急性肾功能衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。
在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，又须充分顾及孕、产妇与胎儿的安全。
临床分型为4类
慢性高血压
妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。收缩压140~179 mmHg和（或）舒张压90~109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，特别是并发靶器官损害为重度高血压。
妊娠期高血压
妊娠20周后首次出现的高血压。要求两次测量（至少相隔6 h）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。
部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。
子痫前期/子痫
子痫前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。
子痫前期又分为轻度和重度，轻度是指收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，尿蛋白≥300 mg/24 h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，24 h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性试验（++）以上，血肌酐＞1.2 mg/dl或较前升高，血小板＜100 ×109/L或出现微血管溶血性贫血，乳酸脱氢酶或肝酶升高，头痛或其他脑部或视觉症状，持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期女性。
慢性高血压并发子痫前期/子痫
妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫（子痫前期与子痫的诊断标准如上文）。
娠妊期血压关乎母子预后
慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局。调查提示，10%~25%的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管病及肾病的患者风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。
当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠＜35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者，特别是并发HELLP综合征者再次妊娠时发生高血压相关不良事件的危险性显著增加。子痫前期患者的发病时期对预后影响显著，在37周孕龄之前发病者发生缺血性心脏病的几率较血压正常孕妇高8倍。子痫前期患者血压＞160/110 mmHg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险比为3.65。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80%以上，脑血管死亡风险增加3.59倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。
娠妊期降压须积极、稳妥
目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。对于妊娠期高血压疾病患者，降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压≥140/90 mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值更高。
因此，对于妊娠期高血压疾病患者应采取积极而谨慎的血压管理策略。对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100 mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（<150/100 mmHg）可密切观察，暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150 mmHg和（或）舒张压≥100 mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者，应将血压控制在适当水平，避免低血压的发生。
干预子痫前期 注重分层而治
重度子痫前期患者血压急剧升高时，可静脉应用拉贝洛尔及肼屈嗪。对于距预产期时间较长的重度子痫前期患者可采取期待疗法，严密监察并口服拉贝洛尔或硝苯地平控制血压。
除了降压治疗外，子痫前期的治疗还包括硫酸镁镇痉止抽、镇静、促胎肺成熟、终止妊娠等。硫酸镁不是降压药，但是治疗子痫前期的首选药物，其作用是预防先兆子痫发展为子痫和防止子痫再发作。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作及复发、降低孕妇死亡率方面优于镇静药物（如苯妥英钠或**），还可降低胎盘早剥的发生率。但轻度子痫前期患者抽搐发生率较低，是否可因预防性应用硫酸镁而获益尚存在争议。
降压原则与药物选择
虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧床休息。与一般高血压患者不同，严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响，因此时类患者应该适度限盐。体重增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。
β受体阻滞剂
拉贝洛尔：兼有α受体及β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且副作用较少，故可优先考虑选用。
美托洛尔：目前无证据表明该药可对孕妇或胎儿产生不利影响，故也可考虑选用。
**：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停不建议使用。
阿替洛尔：可影响胎儿血液动力学状态导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用。
钙拮抗剂
硝苯地平：妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，也可首选用于妊娠早、中期的高血压患者。
氨氯地平、非洛地平、地尔硫 、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。值得注意的是，孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩，需给予关注。
利尿剂
利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值存在争议。理论上来讲，利尿剂可使孕妇血容量不足，并导***解质紊乱。然而新近一项meta分析显示，利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。据此，建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用，如并发子痫前期应停止服用。
RAAS拮抗剂
该类药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）与直接肾素抑制剂。妊娠早期应用ACEI或ARB可致心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等，因此妊娠期间禁止服用此类药物。既往曾服用此类药物的女性在计划妊娠前应停止服用。上述单药治疗后血压仍控制不满意时，可考虑联合应用降压药物，如选用硝苯地平联合拉贝洛尔或氢**（小剂量）。
静脉或肌肉注射药物
拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的静脉剂型也可用于静脉注射或肌肉注射。尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿***中毒风险，除非其他药物疗效不佳时不建议使用。
对于孕妇来说，目前没有任何一种降压药物绝对安全，多数降压药物在FDA的安全性评价中属于C类水平（即不能除外对母儿具有风险），因此选择药物时应权衡利弊，正确的监测和治疗配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于改善孕妇及胎儿预后。
——引自《医师报》

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