发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 10256|回复: 31

[危重病] 动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法

  [复制链接]
发表于 2012-6-2 17:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法

对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理,然而,许多医生面对这些结果常感到困惑。因此,本文提供一个简单易记的三步血气分析法,使临床医生能快速地评估和处理病人。

一、血气分析的三步法
第一步:病人是否存在酸中毒或碱中毒?
第二步:酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?
第三步:如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成份?
具体方法如下:
第一步:看pH值。正常值为7.40±0.05。如果pH≤7.35为酸中毒,≥7.45为碱中毒;
第二步:看pH值和PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,pH也升高,反之亦然)为代谢性,异向改变为呼吸性;
第三步:如果是呼吸性的,再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则pH值反方向改变0.08(±0.02)。例如,如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么pH值应该是7.48(增加0.08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则pH值应为7.24(降低2×0.08)。
如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素,这时,第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值,如果实际pH值低于理论pH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际pH值高于理论pH值,则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的pH值,可以有±0.02的波动。

二、实例

例1.病人的pH为7.58,PCO2为20mmHg,PO2为110mmHg。
第一步:pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,与实际pH值相符,因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论:此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2.病人的pH为7.16,PCO2为70mmHg,PO2为80mmHg。
第一步:pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:PCO2增加30mmHg,pH值应降低3×0.08(±0.02)即为7.16±0.02,而该病人的实际pH值恰为7.16。
结论:此病人为单纯性呼吸性酸中毒。
例3.病人的pH为7.50,PCO2为50mmHg,PO2为100mmHg。




第一步:pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:PCO2和pH值同向改变,表明为代谢性;
第三步:不用,应该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论:此病人为代谢性碱中毒。

例4.病人的pH为7.25,PCO2为25mmHg,PO2为90mmHg。
第一步:pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:PCO2和pH值同向改变,表明为代谢性;
第三步:不用,应该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论:此病人为代谢性酸中毒。

例5.病人的pH为7.50,PCO2为20mmHg,PO2为75mmHg。
第一步:pH值大于7.45,提示为碱中毒;
第二步:PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;第三步:PCO2降低20mmHg,pH值应升高2×0.08(±0.02)即为7.56±0.02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值偏酸。
结论:此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

例6.病人的pH为6.80,PCO2为60mmHg,PO2为45mmHg。
第一步:pH值小于7.35,提示为酸中毒;
第二步:PCO2和pH值异向改变,表明为呼吸性;
第三步:PCO2增加20mmHg,pH值应降低2×0.08(±0.02)即为7.24±0.02,但病人实际pH值低于此值,说明存在代谢因素,而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。
结论:此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

三、需要考虑的其他问题
全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因,往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。

(一)病人的基础疾病

1.呼吸性酸中毒
对于一个酸中毒病人,首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低,如果是,则应考虑下列原因:气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。
注意!呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐(HCO3)的代偿,肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3,然而,最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO3代偿如下:
急性:1 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加;
慢性:3~4 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加
呼吸性酸中毒病人,如果HCO3太高(超过30 mEq),应考虑慢性呼吸性酸中毒(COPD、肌营养不良等)或同时存在原发性代谢性碱中毒(呕吐、脱水、胃管引流)。 2.呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱,也就是说,只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。
急性:PCO2每降低10mmHg,pH值升高0.08,HCO3降低2 mEq;
慢性:pH值开始接近正常,PCO2每降低10mmHg,HCO3降低5 mEq。
表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因:焦虑(应为排除性诊断)、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。

3.代谢性酸中毒
代谢性酸中毒通常分为2型。
第一种类型:未测定阴离子间隙(anion gap,AG)增高性酸中毒其原因可通过助记符MUDPILES表示:甲醇(methanol);尿毒症(uremia);糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis);三聚乙醛(paraldehyde);异烟肼和铁(INH and iron);乳酸性酸中毒(lactic acidosis);乙二醇(ethylene glycol)和水杨酸盐(salicylates)。
第二种类型:未测定阴离子间隙正常性酸中毒这是由于酸中毒引起HCO3降低,血氯反应性增加,因此,称为高氯性代谢性酸中毒。此型酸中毒的原因可通过助记符H**UP来记忆:换气过度(hyperventilation);输酸性液体(acid infusion)、碳酸酐酶抑制剂(carbonic anhydrase inhibitors)及艾迪生病(addison disease);肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis);腹泻(diarrhea);输尿管乙状结肠吻合术(ureterosigmoidostomy)和胰腺瘘或引流(pancreatic fistula or drainage)。

4.代谢性碱中毒
通常也分为2型:氯反应性和非氯反应性。氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正,其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用HCO3及利尿剂;而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因,单纯补液(容量和电解质)不能纠正,其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症。

5.混合性酸碱平衡紊乱常见的有以下几种:
(1)原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒:这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症,水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高,而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接**作用又引起原发性呼吸性碱中毒。如果排除了这两种疾病,则可能为低血压(乳酸酸中毒)伴有疼痛(换气过度),或为戒酒期(换气过度)的酗酒(酒精性酮症酸中毒)者。
(2)阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒:通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒患者,例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。
(3)代谢性酸中毒(酸中毒间隙增高或正常)合并代谢性碱中毒:见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。
(4)原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒:见于长时间的换气过度病人,例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人。这种情况不会出现阴离子间隙的增高。

(二)脉氧计测定的血氧饱和度
通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PO2,如果病人的氧饱和度在80%以上,脉氧计极为准确,误差在±2%以内。
脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度,而不是氧分压。理论上讲,脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为准确,这是因为脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度,相***脉血气是根据1~2%的血液——溶解于血浆中的小部分氧计算出来的,而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度。许多临床医生并不了解这一情况。
然而,脉氧计也存在局限性。首先,病人的任何运动都影响光电血氧计准确感知不同波长光的能力;其次,任何释放电磁波的仪器都会干扰脉氧计探头的处理器;最后,这是一种依赖脉搏的测定方法,如果没有脉搏或脉搏很弱,脉氧计将无法测定氧饱和度。

1.健康人
对于健康人,脉氧计可准确地估计氧饱和度,误差在1~2%之内。由于其高度准确,而且无创伤性,因此优于动脉血气分析。
2.贫血 贫血病人,只要红细胞压积不低于15%,仍可使用脉氧计。然而,一旦红细胞压积低于15%,则脉氧计就不再准确;红细胞压积在15%~20%之间,通常也需要动脉血气分析来准确测定氧饱和度。
3.镰刀状细胞贫血
对于这些病人,脉氧计的误差在2%~4%,因此,仍优于动脉血气分析。
4.低血压
低血压时,由于动脉搏动及血管收缩性下降,可引起脉氧计的读数低于实际氧饱和度。休克病人,脉氧计读数低不一定代表病人有低氧血症,但如果读数正常,则可以肯定病人氧合状态良好。
5.低体温
低体温时,由于心排血量及外周血流量减少,降低了脉氧计氧饱和度读数的可靠性。
6.一氧化碳中毒
在一氧化碳中毒的情况下,动脉血气和脉氧计都不能提供真正的氧饱和度值,因为一氧化碳的最大吸光度在测定氧合血红蛋白所用的2个波长之一(660nm)处,因此,脉氧计所测定的氧饱和度,实际上是被氧或一氧化碳饱和的血红蛋白的百分数,也就是说,一氧化碳使氧饱和度假性升高。如果仅仅使用脉氧计,则会误认为病人氧饱和度良好,从而漏诊一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧饱和度在96~97%以上。
对于疑诊一氧化碳中毒者,需要使用复合血氧计,这种血氧计至少直接测定4种波长,即氧合血、还氧血、一氧化碳和高铁血红蛋白血症的特异吸光度,从而分离出一氧化碳,得到准确的氧饱和度测定值。
7.高铁血红蛋白血症
高铁血红蛋白的吸收是660和940nm波长的光,随着高铁血红蛋白水平的增加,氧饱和度下降,直至85%,以后不管真正的氧饱和度是多少,它都不再改变。
8.***中毒 ***中毒不影响血红蛋白的饱和度,但阻断了氧合血红蛋白氧的释放。因此,***中毒时氧饱和度测定结果应该正常,即使测定结果为100%也是准确的,但氧饱和度正常并不能反应氧的组织可利用性。由于细胞呼吸链的细胞色素氧化酶系统中毒,血液中的血红蛋白虽然完全饱和,但却没有氧“卸载”给低氧的组织。
9.哮喘
大多数哮喘病人均接受氧疗,使他们的氧分压和氧饱和度升高。因此,这些病人的处理应主要根据临床评估及肺功能的测定(PEV1或PEFR),对于中度或重度发作的患者应进行动脉血气分析。

感觉实用,请投票

8 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到8朵
发表于 2012-8-10 22:25 | 显示全部楼层
很好的呀,很有实战意义,怎么木有人顶呀?先顶一下再拿来用了!!!
发表于 2012-8-10 23:04 | 显示全部楼层
很认真的学习了,再赞一个!
发表于 2012-10-3 23:24 | 显示全部楼层
简单明了,具有产实际操作意义,非常好!顶一下!
发表于 2012-10-4 21:32 | 显示全部楼层
思路清晰,说明详尽,很好。
发表于 2012-10-6 21:39 | 显示全部楼层
看了很长时间的书,总是不得要领,今天总算是摸着点门道了。
发表于 2013-2-20 18:48 | 显示全部楼层
非常感谢!解决了我的大难题,谢谢!
发表于 2013-3-11 23:12 | 显示全部楼层
快速、实用、有效
发表于 2013-3-16 22:48 | 显示全部楼层
对于基础学习也是很好的,一定要顶。谢谢提供
发表于 2013-3-21 13:14 | 显示全部楼层
回复 1# zhouyizmc2002


实用!!!!
发表于 2013-3-21 20:49 | 显示全部楼层
感谢ing,比书上易懂多了。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医
发表于 2013-3-27 17:45 | 显示全部楼层
回复 1# zhouyizmc2002


  讲得很详尽啊,省了不少时间哦
发表于 2013-4-1 10:35 | 显示全部楼层
简单明了,具有产实际操作意义,非常好!顶一下!
发表于 2013-4-3 21:04 | 显示全部楼层
讲的不错,看书看得是一窍不明。
发表于 2013-4-7 20:50 | 显示全部楼层
非常感谢!解决了我的大难题,谢谢
发表于 2013-4-8 19:49 | 显示全部楼层
哥们,谢谢了!
--------------------
此消息发自android版爱爱医
发表于 2013-4-8 22:14 | 显示全部楼层
真的很实用
发表于 2013-4-8 23:07 | 显示全部楼层
这个不错,急时可以套用的,谢谢了
发表于 2013-4-11 01:09 | 显示全部楼层
前半部分思路很清晰,后半部分需要仔细看下,内容好多,要好好消化下
发表于 2013-4-15 19:37 | 显示全部楼层
很好
在胡大一主编的 急诊心脏病学上看过 内容差不多
发表于 2013-4-16 07:19 | 显示全部楼层
谢谢楼主无私奉献…
--------------------
此消息发自android版爱爱医
发表于 2013-4-16 07:39 | 显示全部楼层
简单明了,具有产实际操作意义,非常好!顶一下!大神级人物!
发表于 2013-4-16 15:13 | 显示全部楼层
好东西,留下可以再学习!科里有很多人做这样的检查,很多时候也只是判断酸碱,给予简单的碱性液纠正。酸中毒一般轻度无视,重度才用。
发表于 2013-4-17 15:09 | 显示全部楼层
血气分析3步曲!不错!简练有效及时!
发表于 2013-4-17 22:49 | 显示全部楼层
很实用的内容,用途非常广泛,谢谢啦
发表于 2013-6-17 20:36 | 显示全部楼层
复杂的酸碱失衡可能不行。
发表于 2013-6-17 22:31 | 显示全部楼层
好东西呀,用空多来点,-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医
发表于 2013-6-18 00:08 | 显示全部楼层
值得好好学习!不错的资料!大家好好认真的好好看了啊!
发表于 2013-6-18 14:02 | 显示全部楼层
浅显易懂,真正的好东西!
发表于 2013-7-7 18:16 | 显示全部楼层
内容简明实用,可操作性,值得大家学习。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2022-1-20 01:28

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.