腹泻6年，全身浮肿1年，原因何在？

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一般情况：患者，王××，女性，33岁。

    主诉：腹泻6年，全身浮肿1年。

    现病史：患者于1999年5月开始出现腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病程初期有过间断三次糊状便混有鲜血，便前小腹轻度疼痛，不伴发热，自服消炎止泻药物，腹泻一度减轻，后又反复。2002年4 月外院查大便OB（+）， HB7 g/dl，结肠镜示“回盲瓣溃疡”。给予消炎治疗（具体治疗不祥）无效。2004年出现浮肿，下肢明显，伴乏力、头晕、出汗多。2004 年9 月复查肠镜示“回盲瓣充血水肿，可见白色瘢痕”。2005 年2 月浮肿加重，向上蔓延，伴发热T 37.4℃～38.5℃，食欲减退，消瘦。查血HB65 g/L, ALB18 g/L，肝酶、胆红素正常。

    既往史：3岁患“肺结核”，服药治疗半年。自幼发现有贫血，HB7～8 g/dl，曾行骨穿检查提示“营养性贫血”，予铁剂维生素B12治疗HB 可升至10 g/dl。1999年剖宫产一女婴，出血不多。2000 年2 月后闭经。2002年后因贫血曾多次输血。

    体检：T 38.1℃ HR 106次/ 分 BP100/60 mmHgRR 22 次/ 分，营养差，消瘦，W38 Kg，H158 cm，贫血貌，心肺正常，腹部饱满，腹壁韧，肝脾未及，右下腹有局限压痛，可疑包块，边界不清，质地韧，腹部移动性浊音（+），肛诊无异常发现；双下肢可凹性浮肿。

    入院后检查：
    血常规：HB4.9 g/dl WBC 4.09× 10*9/LN 67.9% MCV112.8 fL MCH32.6 pg MCHC289 g/LPLT395× 10*9/L;粪常规正常，潜血阳性；
    尿常规无异常；ALB1.0 g/dl TP2.3 g/dl K3.64 mmol/L Ca5.7 mg/dl 肝酶、肾功正常；
    胸片：双肺纹理厚；BUS: 肝回声欠均，腹水；胃镜：浅表胃炎伴胆汁反流。

    患者年轻女性，病史6年，以腹泻起病，症状持续而且逐渐加重，伴有贫血，近一年出现浮肿、轻度至中度发热。检查发现大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低，结肠镜发现回盲瓣溃疡（外院检查无图像资料）。诊断上考虑肠道病变，病变部位以回盲瓣为主，病变性质考虑良性的炎性病变可能，其中感染性疾病-- 肠结核首先考虑，依据如下：
    （1）临床表现为缓慢进展的慢性过程。
    （2）既往有可疑的肺结核病史，治疗半年。
    （3）主要临床症状为轻到中度的腹泻，大便4～6 次/ 日，黄色稀糊便，病初曾有过数次少量便中带血；病情加重出现浮肿、多汗、低到中度发热。（4）体格检查：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，腹部饱满，质地韧，腹部移动性浊音（+），双下肢浮肿。
    （5）两次结肠镜显示回盲部病变。
    （6）大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低。

    初步诊断：根据以上临床特点，按照临床思维模式，从常见病和多发病出发，拟诊腹泻、贫血、低蛋白血症、回盲瓣病变性质待定：肠结核可能。

    但仔细推敲，似乎也有肠结核不好解释之处：
    （1）肠结核少有便血。
    （2）肠结核多伴有肠外结核，如肺结核和盆腔结核，而该患者胸片未发现结核病变。
    （3）肠结核容易影响回盲瓣，但是两次结肠镜所见到的病变难以解释如此严重的贫血和低蛋白血症。
    （4）04年结肠镜下回盲瓣溃疡消失，仅有充血水肿和白色瘢痕，而此时临床病情正在加重。此外肠道非感染性病变如炎症性肠病克罗恩病不能除外；肠道淋巴瘤需要进一步排除。总之肠道病变性质不十分明确，需要进一步检查。

    既往病史中提示年幼时有贫血，曾经查过骨穿提示营养性贫血，用铁剂维生素治疗后贫血可以得到改善。此次病程中出现重度贫血，与肠道原发病的关系不明确，是肠道病变本身造成的贫血？还是原有的贫血在肠道病变的基础上，进食不好，营养状况下降、消耗等因素加重了贫血？是否存在造成贫血的其它疾病？

    关于闭经，考虑可能是全身营养状况差，机体自身的保护性反应，但是否合并盆腔泌尿生殖系统疾病需要进一步排除。

    进一步检查：ESR9-14 mm/h（0 - 20），CRP 1.73-3.38 mg/dl（0 - 8），TB-Ab（-），IgG 5.41 g/L，IgM 0.554 g/L，IgA 0.803 g/L;蛋白电泳 A44.1% α1 13.2% α2 14.7% β15.3%β 2 5.2% γ 17.5% ;ANCA ASCA ANA（-）；PT+A 正常。腹水检查提示：细胞总数 2 130/μlWBC 56/ μl, 单核30 多核26 黎氏（+）比重1.012 TP 0.9 g/L LDH 39μ/L ADA 3.7u/LCA 系列正常，抗酸杆菌（-）；血CA 系列、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、铁饱和度、叶酸、维生素B12 在正常范围。

    腹部CT 示：肝脾大；钡灌肠：未见明显异常；消化道造影示：1.5小时达回盲部，末段回肠黏膜略粗，欠规整，回盲瓣区未见明确充盈缺损。结肠镜进镜达盲肠，回盲瓣轻度变形狭窄，未能进入回肠，回盲瓣开口处黏膜充血、瘢痕样改变，取活检4块，质韧；余未见异常。病理：炎症，未见上皮样结节，抗酸杆菌（-）。

    从上述检查结果看：血沉不快，C-反应蛋白轻度升高；血浆总蛋白、白蛋白降低明显，球蛋白无增高；腹水性质倾向漏出液，可能与低蛋白血症有关；影像学检查提示可能末段回肠受到累及，但是病变表现不是十分明显，亦非特征性，回盲瓣改变在结肠镜和病理检查支持慢性炎症改变；生化检查、腹水检查以及内窥镜检查未找到明确的结核依据。但是临床上诊断肠结核病能够找到明确病理依据的病例不是很多，目前我国结核病发病呈现明显上升的趋势。

    为了明确诊断，应进行小肠尤其是末段回肠检查。间接的消化道造影检查仅有一些迹象，直接的结肠镜检查又未能达到末段回肠，接下来可以选择有胶囊内镜和小肠镜检查。胶囊内镜检查比较安全，在肠道运动功能正常的前提下可以在很大程度上反应小肠病变，但是如果病变造成肠道狭窄和梗阻，用于检查的胶囊有可能被梗阻于肠道中，需要手术取出；小肠镜检查有可能观察到末段回肠病变，如果发现病变，可以同时取到黏膜活检，但是因回盲瓣病变，也存在插管进镜不成功的可能。这两项检查价格比较昂贵。患者来自河北农村，家庭经济状况不好，对于这样的检查接受有困难，鉴于这种情况，经过专家反复会诊讨论，并与患者及其家属充分沟通交流情况，选择试验性抗结核治疗。

    治疗经过：

    从2005年6月开始给予加强营养支持，间断补充蛋白和维生素，鼓励患者改善饮食、注意休息；同时加用抗结核治疗：异烟肼 0.3 1/日，乙胺丁醇 0.25 3/日，吡嗪酰胺 0.25 3/日（2005 年6月～2006年3 月），链霉素 0.5 1/日（2005年8～2006 年2 月）。

    治疗过程中定期门诊随诊，患者腹泻有所减轻大便1～3 次/ 日；出汗减少；仍有低热T37.5℃，浮肿开始减轻，后有加重；乏力、食欲不振无明显改善。2006 年2 月检查血ALB15 g/L，TP34 g/LHB51 g/L WBC6.28×10*9/L PLT427×10*9/L粪OB（+） ESR30 mm/h，CRP3.13mg/dl;BUS检查仍然为腹腔积液，胆囊壁水肿，再次入院。

    面对患者的治疗反应，医生重新审视诊断和治疗。经过8 个月的正规抗结核治疗，患者临床症状有所好转，但是客观检查显示病情没有好转，反而有加重趋势，患者低蛋白血症严重，并且造成明显的腹水和浮肿。症状的改善可能与休息和加强营养有关。这强烈提示诊断可能有误，于是决定先停止抗结核治疗，进一步检查争取明确诊断，进而采取有效治疗，遏制病情进展。另一种可能依然不能完全除外，那就是治疗力度不够，或是细菌耐药，或是病变造成不可逆损伤。

    小肠造影：末段回肠黏膜增粗不规则，未见明确充盈缺损和狭窄，盲肠和回盲瓣显示欠清。肠道蛋白丢失显像：血流期：弹丸式注入示踪剂后立即显像，腹腔内未见异常放射性分布。延迟期：3小时相当于第4、5组小肠部位见片状异常放射性增高区，随时间延长，示踪剂逐渐增多并移行，延迟至22小时显像，见升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠显影。

    入院后的两项针对小肠的检查均提示病变部位在末段回肠，之前的诊断性治疗也不支持肠结核的诊断。从诊断思路上考虑克罗恩病的可能性较大。

    克罗恩病的诊断主要依据临床表现、影像和病理检查，可以有免疫指标的阳性。确切的诊断是病理检查，但是临床获得病理标本的手段有限，小肠镜下黏膜活检标本对诊断的帮助有限。此外肠道淋巴瘤的诊断依然不能完全排除，虽然淋巴瘤属于恶性疾病，多数病程不会太长，但是临床上淋巴瘤的异质性也非常明显，个体差异很大，个别病例可以表现进展缓慢长期存活。末段回肠的病变造成肠道丢失蛋白，导致严重的低蛋白血症，临床符合蛋白丢失性肠病诊断。在蛋白丢失性肠病的病因中克罗恩病也是比较常见的原因之一；同时末段回肠病变可以导致造血原料吸收障碍，进而引起贫血。

    接下来的处理可能有两种选择：（1）争取小肠镜检查；（2）手术探察。从一般临床工作程序上应该选择无创或微创的检查手段，尽量明确诊断才能进行治疗。尤其是诊断考虑可能是克罗恩病，其治疗需要皮质激素和免疫抑制剂，这些药物在临床使用应当谨慎，因其可能使一些感染性疾病尤其使结核病复发。对于小肠镜检查，前述的问题依然存在，经济条件有限，花费数千元检查依然有可能难以确诊。相对而言，手术探察可能切除病变肠段，术后病理检查可以明确诊断，虽然术前需要输血、补充蛋白，总体经济负担不会重于小肠镜检查。充分准备可以使手术风险降低。充分考虑患者具体情况，权衡利弊，建议手术探察。

    在取得患者及家属理解和知情同意后，外科医师会诊同意后，于2006 年4 月13 日在全麻下行手术探察，术中见到距回盲部150～5 cm的回肠肠管间断狭窄，浆膜面挛缩，色红，回肠系膜有多发肿大淋巴结。切除病变肠段。病理检查显示：肠黏膜略水肿，呈片状分布的溃疡，面积2 cm× 1 cm至4 cm × 1.5 cm，溃疡深0.1～0.4 cm，底面灰白色，略粗糙，周围黏膜略隆起，溃疡部分肠壁质硬，切面肠壁呈灰白色。

    最后诊断：镜下改变符合克罗恩病。

    手术切口I期愈合，按时拆线。术后大便1～3 次/ 日，贫血和低蛋白血症改善，术前（4 月12日）HB 96，ALB 28 g/L,术后（4 月17 日）HB126 g/L ALB 42 g/L。ESR CRP 正常，粪常规正常，潜血阴性，腹水和浮肿消退。至此困扰医患的诊断得到明确，随即开始维持治疗：SASP 1g 3/日。

    此后一直在门诊随诊。至2006年10 月24 日，大便1～2 次/ 日，进食改善，体重增加（由35 kg升至46 kg）；无发热；HB 124 g/L粪OB（-） ESR，CRP 正常。

    小结

    这例患者的诊治过程带给我们一些思考，在诊断一时不能明确时，可以根据病史、症状体征和辅助检查结果，遵循临床思维模式，结合流行病资料学建立初步诊断，情况允许时可以慎重选择诊断性治疗；该患者应用抗结核治疗时间长一些，一般主张3～6月，治疗期间应行结肠镜检查。同时应密切观察治疗反应和监测不良反应，以便及时发现问题，及时修正诊断。面临选择时，应考虑患者的具体情况，仔细分析，权衡利弊，必要时可以选择有创但是有价值的诊疗手段，争取得到确诊的依据，给予正规的治疗。对于慢性反复疾病，治疗随访是重要的，提高患者对疾病的认知也是必要的。


转自爱爱医
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