请教问题我科一血液透析患者出现两次血液透析1个小时左右全身颤动

刀****0

请教问题我科一血液透析患者出现两次血液透析1个小时左右全身颤动，之前已行血液透析5次，均无上述症状，当时意识清楚，静点钙后约十分钟缓解，被迫下机，再重新上机就没出现，平时也没有，只是上机开始1个半小时左右，都是在上午9点到10点，电解质正常，患者平时也无抽筋症状，患者有皮肤感染，贫血，血色素58克，平时体温37度，发作时体温无明显升高，之前造瘘后静点优普酮约半个月，目前已停药6天，
请帮忙分析一下，

b****4

优普酮是头孢类药物，通过血液透析根本无法清除，所以才给血透患者使用。以上所诉症状估计透析只是一个药物反应的诱因，也许后来用了葡萄糖酸钙后所以后面才能继续透析吧。

这种情况以前实习在血透室我碰到过3例，是突然出现精神症状，抽搐（类似癫痫发作），CT检查无异常，均应用头孢哌哃舒巴坦后出现，请神经课会诊也考虑与药物有关，停药及对症处理后，患者未再出现上症状，强烈提示与抗生素的使用有关。

后来我工作后遇到过2例，一例是进修时一尿毒症患者使用头孢出现精神症状，停用后缓解，另外一例尿毒症患者造瘘后预防感染用青霉素后出现抽搐，停用后缓解。

而我在进修期间科室里有过同事也遇到2例,患者分别是糖尿病肾病肾衰竭期和尿毒症期，于其它科室住院期间应用头孢吡肟３至５天后出现，主要表现为烦躁，乱言语及身体不自主摆动，曾给予安定肌注镇静，情况反复，行头颅ＣＴ检查排除脑血管疾病，停用抗生素及每日行血液透析治疗后３天开始明显好转。

此类病例印象深刻，所以，我们对肾功能不全时抗生素应用需慎之又慎，如有异常精神改变需注意药物不良反应。

头孢类抗生素脑病临床不少见，主要发生在使用时间较长的患者。该患者用优普酮（头孢克肟）半个月，且我之前也说了这药物基本上不能通过血液透析清除，所以患者症状应该是用优普酮造成的。

总之临床主要表现为肌肉兴奋性增高，患者多神志清楚，四肢抖动，静止及运动时均有症状。严格讲本人认为称为尿毒症脑病不合适。

b****4

对了，上个星期才遇到过这样一个病例，都差点忘记分享了。

患者右肾切除术后3年 ， 左侧多发结石、脓肾、左侧输尿管上端结石、左侧输尿管下端结石
3年中行2次PCNL 长期留置肾造瘘管，引流液浑浊，每日呋喃西林冲洗，只能用 20ml 否侧会有腰酸腰胀出现。抗生素药敏只有泰能敏感抗感染三天后行经造瘘管造影，术中缓慢推注1：3造影剂20ml （混有庆大霉素及**）2次，中间间隔3分钟，造影过程顺利。
次日凌晨3时，突发癫痫样症状2次，给予安定及鲁米那后好转，急诊CT: 头颅未见明显异常，再过一天：
12导联脑电图：两侧叶痫样放电
MRI：局部水肿
神经内科会诊考虑：癫痫系使用泰能引起

结论如下 ：慢性肾功能衰竭患者由于抵抗力低下，容易并发感染；多种种类的抗生素的原型或其代谢产物从肾脏排泄，由于肾功能减退排泄减少致药物在体内蓄积，造成神经系统损害而发生药物性脑病

查阅文献 ：

1 慢性肾功能衰竭患者并发药物性脑病21例临床分析
对于该现象分析如下 ：
感染是慢性肾功能衰竭死亡的主要原因之一。由于尿毒症患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化受损，导致中性粒细胞功能受损；尿毒症常伴有淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损，低蛋白血症和营养不良可引起机体免疫功能低下。尿毒症患者存在微炎症状态可导致红细胞生成抵抗和蛋白能量营养不良，另外尿液减少或无尿对尿路冲刷作用减弱、体外循环、各种血管通路等诱因的存在，故容易发生感染。
能引起中枢神经系统损害的抗生素种类繁多诸如青霉素、头孢菌素、泰能、氨基糖苷类、大环内酯类、氯霉素、多粘菌素E、磺胺、喹诺酮、抗痨药异烟肼、抗病毒药（阿昔洛韦、更昔洛韦）等种类的部分药物都可不同程度地造成神经系统损伤，出现各种脑部症
尿毒症患者容易并发药物性脑病原因在于：（1）内生肌酐清除率下降，药物排泄缓慢，易在体内蓄积；（2）血浆蛋白水平低，药物游离度高；（3）尿毒症患者血脑屏障和脑细胞膜通透性受损，药物易在脑中蓄积,而引起中枢神经系统弥漫性功能障碍，出现多种多样的神经精神系统症状。
本组资料显示能引起尿毒症患者药物性脑病药物种类很多，如头孢菌素类、喹诺酮类、抗病毒类等均可引起药物性脑病，但以头孢菌素类药物最多，应引起同道们注意。尿毒症并发感染者应慎用对神经系统有损害的药物或根据肾功能及透析对药物清除率及时调整药物剂量或种类。若发生药物性脑病，及时停用相关药物，加强透析及配合血液灌流，加快药物清除，使用镇静、抗精神病药物可减轻精神症状，绝大多数病人预后良好

2 尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析

该文章 提出 ：头孢曲松组织渗透性好，易透过血脑屏障，尿毒症合并重症感染，尤其中枢感染者，最好避免使用；头孢噻肟、头孢他啶90%经肾脏排泄，血透清除极低，尿毒症患者应避免使用。在头孢菌素类药物中，头孢哌酮在尿毒症患者半衰期延长很少(1.8 h延长至2.9 h)，F0最高达0.8，故无需减量，很少引起头孢菌素脑病，可优先选用。目前临床上仅有头孢哌酮+舒巴坦复方制剂，且对耐药致病菌效佳，多用于重症感染。舒巴坦(或他唑巴坦)90%由肾脏排泄、蛋白结合率高达80%～90%，一旦出现抗生素脑病，常规血透不易清除，需血浆置换或血液灌流方有效，尿毒症患者舒巴坦＜1 g/d较安全

该病历教训深刻 .....

刀****0

可这个病人停用优普酮6天后仍然出现上述症状，而且都在血液透析1小时左右，时间都是上午9点多，患者自述发冷，但体温不高，在两次透析中间4天都没有周身颤抖症状，只是血液透析时出现，已经三次了，有没有可能是感染？？之前血透6次均没有上述症状

b****4

你一直在在乎到底为什么，难道你从上面我发给你的没有看出来我没有解释为什么，我所解释的是这种原因是和用头孢的关系存在因果的可能，就连我给你检索出来的文献也没有深入研究为什么会出现抽搐这种现象，所以不要想那么多啦，停用头孢个把月你在看看他是否还有那种现象吧！我们不是专业的研究人员，没必要追究别人都没有研究出来的原因，利用好别人的研究成果就行！

刀****0

头孢停药5天还是不行，现在考虑是置管感染

b****4

反正不要被我影响，我只是提出一种考虑而已，不是下了诊断定义，其次也许是抗生素造成的二重感染呢，我继续关注，谢谢！