治疗一例结核性脑膜脑炎的体会

疏**月

记得在小儿神经学术组轮转的时候，管过一个病人。是个男孩，9岁，贵州盘县人，因“头痛一周伴呕吐”入院。入院查体：一般情况欠佳，消瘦。皮肤无黄染及皮疹，心肺腹（-）神经系统：双瞳等大等圆，光反射存。颈阻（+），克、布氏征（+），巴氏（-）。深浅反射均可引出。当时诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎？）。立即予抗生素、抗痨药物“包围式”治疗，同时积极完善CSF的相关检查。三天后CSF检查报告回示：TB-DNA（-），常规：细胞数120，分类中性88%，淋巴12%。生化：蛋白1025mg,糖0.8！氯化物104mmol/l。当时我第一反应是：化脑。于是我立即停用抗痨药物（这是我最大的败笔！），继续用抗生素（罗氏芬）治疗一周，患儿头痛，呕吐的情况稍有好转，但出现低热。这时候PPD实验结果为阴性。继续抗感染治疗三天后，患儿病情恶化，出现听力障碍。立即复查腰穿查CSF，糖只有0.6！但TB-DNA仍然为阴性。举行全科讨论，认为虽然TB-DNA是阴性，但从颅神经受损的情况看，非常象结脑，于是又将抗痨药物（雷米封，利福喷丁，吡嗪酰胺）用上，同时激素抗炎，查MRI示患儿脑膜稍强化，无脑积水之情况。抗痨治疗两周后，患儿病情未再恶化，但仍然有低热，我又开始动摇了。（因为以往结核经正规抗痨治疗后十天，体温怎么也应该往下走了），请示主任后，主任指示，再用三周。结果三周后患儿体温退至正常，纳佳，体重也增长了4公斤。继续治疗三天后患儿带药出院。
     从这个例子里我得出以下结论：1、抗痨药物如果用上，不可轻易停用。否则就容易培养耐药结核菌。2、  病人应用的抗结核化疗方案不恰当，这是产生耐药结核病最主要的原因。例如药物联合应用不合理，不根据病人的具体疫情用药，不追问病人的过去用药史，也不了解病人的药物敏感情况，盲目设计不恰当的化疗方案。或应用药物不当、剂量不足、疗程不够等。3、结核病人如果治疗效果不好或者复发，应考虑到有耐药结核病的可能，这时最好去结核病专科医院进行痰标本的结核菌培养，做药物敏感试验，以便得到更好的处理。
    请各位同行批评指正！谢谢！

夜**铃

1：【因“头痛一周伴呕吐”入院。入院查体：一般情况欠佳，消瘦。皮肤无黄染及皮疹，心肺腹（-）神经系统：双瞳等大等圆，光反射存。颈阻（+），克、布氏征（+），巴氏（-）。深浅反射均可引出。当时诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑膜炎？）】
凭什么初步诊断向结脑考虑?我从以上病史看不出来，顶多诊断中枢神经系统感染。结脑起病缓慢，多见3岁以下幼儿，常有结核病史。你们这么诊断是不是当时问出结核史，但你上面没写出来？不过糖和氯化物同时减少是结脑典型表现。
2：【“但从颅神经受损的情况看，非常象结脑”】
这句话的依据是什么？我在书上从未见过。病脑，化脑 临床上都可以有颅神经受损表现，我都遇到过，结脑最常见的颅神经损害是第七对，第三对，即面神经动眼神经。
3：另外请教，我们临床上有时遇到非常象病脑（如腮脑），症状体征都很轻，血象也不高，脑脊液清亮，细胞正常，蛋白正常，糖却低，这怎么办？我们就诊断病脑，治疗抗病毒抗生素一起上，反正好的快病人出院也没有复查脑脊液。可是万一误诊怎么办？我们和化验室联系过，他们说都按标准做的测定，试剂也没问题。好几个病人来时因呕吐不能进食都挂着葡萄糖来的也不存在低血糖问题。所以想请教一下。

[ Last edited by xiaohe2066 on 2005-2-15 at 10:04 AM ]

疏**月

抱歉,这是我没有把患儿的具体情况说清楚,当时询问患儿家属预防接种的情况,回答说是在家中自己接生的,从来没有种过卡介苗.且(这点很重要,患儿的祖父是空洞性肺结核).所以有入院时的诊断和以后的诊断倾向.谢谢!
   另外你说的病脑CSF情况正常的情况时常遇到.为什么会有这样的情况?因为病毒对中枢神经系统的损伤主要以脑实质损伤为主,相反累及脑膜的情况不明显.当病灶在脑实质中的位置刚好在既不邻脑室,也不邻蛛网膜下腔的位置时候,就会出现你说的情况,即脑脊液正常的情况.(常规和生化).所以在这样的情况下,如果你有条件,最好能作病毒的PCR检测,但是这也只能做少数的病毒.所以病脑有时会出现诊断不清楚的情况.但如果抗病毒治疗有效,患儿神经系统阳性体征好转的话,我认为可以诊断病脑.但如果开始时候脑脊液是正常的话,我建议不必再复查,因为这个时候脑脊液反而还会出现轻微的异常,家属就会质疑.
    另外,在病脑早期,24小时之内,脑脊液也不会有什么变化(绝大多数情况)
  谢谢你的提问!答的不好请多指教!

夜**铃

书上也提到过病脑的脑脊液可以正常，我是问为什么有的病脑脑脊液糖低？

疏**月

不好意思,没看清楚.一般来说细菌会消耗糖,从而导致脑脊液糖低.而病毒往往不会,在这种情况下我觉得有些特殊的病原菌也会导致脑脊液糖低,如支原体,而在"包围式"治疗的时候,如果用了二代头孢类,也有抗支原体的作用,患儿也会有临床好转的情况.另外弓形虫脑炎也会糖低,且表现也酷似病脑.但是如果所有东西都正常,而光是糖低的话,这种情况我暂时还没有见过,但是你说挂着葡萄糖来的病人是否真的测过血糖?如果脑脊液的糖在当时他血糖的65%~70%的情况下,即使低也正常.如果血糖正常,那我还真不知道该怎么回答了,我再去请教高手.不好意思!

夜**铃

你老是说包围式治疗，是指抗生素抗痨一起上吗？你们那里是不是未确诊病原体种类前都这样治疗？还有有时候病脑患儿因为应激反应血象也可能高我遇到过甚至达2.0×10以上，但从脑脊液看象病脑，就诊断为病脑合并上感，不知这样诊断是否合适，你们哪里遇到过吗？

疏**月

"包围式治疗"这个提法有点笼统,我第一次听说是重庆医科大学的菜方成教授来我们科会诊时候说的.就是抗病毒和抗细菌的药物一起上,如果高度怀疑结核,其他感染又无法排除的情况下,就连抗痨药物一起上.倒不是未确诊病原菌时就都上抗痨药,那样太离谱了.而且说实话,国内许多大医院都是这么治疗的(抗病毒与抗细菌同上).因为理论上要明确病原菌,但时间上不允许.
  另外你说的糖低,其他指标都正常,而且血象又高的情况,我觉得可以考虑化脑.因为化脑在经过不规则的抗菌治疗后,脑脊液许多指标都会迅速降至正常,而糖的恢复要稍慢一点.我今天查了资料,还没有发现哪种病毒会导致脑脊液糖降低的.所以我觉得化脑不能排外.当然笼统的诊断为病脑,再下一个呼感的诊断,我也常这么干,而且也确实存在这样的情况,但是能明确病原学最好.我们这里只要一诊断中枢感染,许多病原学就作为通查对象,其中还包括新隐球菌(墨汁染色).
   我们曾经就查出过一例新隐球菌脑炎和一例马红球菌脑炎,也是一开始就出现你说的那些情况,查来查去查不出来,后来考虑到这些情况后,果然查到了原因.

夜**铃

谢谢你的解答，感觉你所学广博师从名门多科兼修，频频提起某某专家教授的最新观点，有的我闻所未闻自行惭秽。希望以后多多交流。

疏**月

惭愧惭愧，我们都是儿科同行，认识你就象遇见知音一样，谢谢你的祝福，也给你拜个晚年了，祝元宵节快乐！！！！

d****u

Originally posted by 疏桐漏月 at 2005-2-15 07:07 PM:
"包围式治疗"这个提法有点笼统,我第一次听说是重庆医科大学的菜方成教授来我们科会诊时候说的.就是抗病毒和抗细菌的药物一起上,如果高度怀疑结核,其他感染又无法排除的情况下,就连抗痨药物一起上.倒不 ...

说实话，我一直对包围式的治疗不太喜欢。因为这里有很多不良作用，我以前在实习时，带教老师一直说明：是不必要的时候不可以用包围式治疗，所谓不必要，大家就心知肚明，我也不说那么多了。不过，当不明原因的情况下，可以考虑来一个诊断性治疗，例如楼主的病例。

疏**月

其实“包围式治疗”，是一种懒汉的办法，但是弊病很多，比如在没有明确病原学的时候，大包围会造成耐药细菌的繁殖，增加院内感染，二重感染的机会。在2004年第，好象是第10期《中国实用儿科学》杂志里有一篇文章就专门讲到过这个问题，就是新生儿病房如果一开始就用头孢三代的抗生素，将会造成格兰氏阴性菌的爆发流行，而且是产ESBLS（产超广谱倍他内酰胺酶菌株）的细菌，非常棘手。
  在这里我推荐儿科同行，如果在新生儿刚入院病人，抗感染的抗生素最好选择半合成青霉素，或者半合成青霉素加倍他内酰胺酶抑制剂的组合，如哌拉西林+他唑巴坦，或是青霉素+舒巴坦，克拉维酸一类的抗生素。谢谢！

2****8

大大我羡慕你啊。我也是儿科的医生

l****r

翻旧帖就像淘金条一样！学习了！

永***会

原帖由 loafer 于 2009-6-21 02:52 发表

                               
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翻旧帖就像淘金条一样！学习了！

感谢你翻到的旧帖！看的都入迷了！遇到过5个月的孩子，发热惊厥，最终通过脑脊液化验诊断结脑，发热惊厥几乎持续了半个月，后来脑CT脑实质多处软化灶，现在孩子是智力低下、肢体运动异常的残疾！关于这个病的相关问题，事隔几年楼主是否可以再来谈点体会？