神经源性膀胱诊断与治疗

爱**怒

正常排尿活动由脊髓反射中枢及脊髓上反射中枢和交感、副交感、体神经共同参与完成。控制排尿的中枢或周围神经系统受到损害所引起的下尿路储尿及排尿功能障碍称为神经源性膀胱。所有可能累及有关储尿和／或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和／或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。其病因包括：①外周

神经病变：糖尿病、盆腔手术、感染性疾病；②神经脱髓鞘病变(多发性硬化症)；③老年性痴呆；④基底节病变；⑤脑血管病变；⑥额叶脑肿瘤；⑦椎间盘疾病；⑧医源性因素：如常见的颈椎或腰椎的椎板减压术、椎问盘切除术、椎管肿瘤摘除术，以及一些盆腔的手术，如子宫癌根治术、直肠癌根治术等；⑨脊髓损伤(spinal cord injury，SCl)：多种病理性因素可以导致SCI，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有SCI性病变都可以影响膀胱尿道功能⋯。交通事故、高空作业事故、外伤等原因致SCI的患者逐年增多，我国每年将递增5万人以上新的截瘫病例。SCl后常存在运动、感觉、自主神经等功能障碍，由此诱发的泌尿系统一系列并发症可能伴随截瘫患者终生，也是截瘫患者晚期的主要病死原因。据Tanagho等¨1报道，截瘫患者伤后25年的病死率为49％，其中因肾功能衰竭而病死者占43％。故如何保障患者避免泌尿系并发症的发生才是首要的任务和目的。由于医学技术的不断进步，对SCI患者的处理方法得到改进。目前SCI后的康复治疗是多学科、多专业协同工作，涉及康复、骨科、泌尿、护理、心理、社会等专业，目的为通过全面早期功能康复等提高患者的生活质量，使患者回归社会。国内外资料均表明，SCI稳定以后，对膀胱储尿和排尿功能的处理如何，是影响患者生存质量和寿命的主要因素旧1。目前，SCI后的泌尿系并发症在我国仍是这类患者晚期死亡的第一位原因。在SCI后期，膀胱功能障碍比运动功能障碍对患者个人活动和社交影响更大。因此，神经源性膀胱的治疗是SCI后康复的重要组成部分。

相关基础研究一排尿中枢与排尿生理

正常控尿包括可控制的膀胱储尿和及时、完全的膀胱排空两方面。高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶一丘脑下部植物神经中枢(主要对膀胱起抑制作用)一脑干(主要使膀胱排尿时使逼尿肌持续收缩)一脊髓排尿反射中枢。T11一L3是排尿交感神经中枢，而S2一S4为副交感神经中枢，和躯体运动神经中枢协调使排尿随意控制。排尿生理：当膀胱贮尿量达到一定程度时(100—150 ml产生“尿意”，300—400 ml产生时胀满感，尿急感)，膀胱胀满压力感受器受**—传入交感神经一脊髓排尿低级中枢一大脑皮层产生尿意一传出神经一脊髓中枢一副交感神经兴奋一膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛一反射性抑制躯体神经的**神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。脊髓圆锥部(S2～S4)是排尿中枢的低级中枢，有一个***的反射弧，受副交感神经、交感神经和躯体神经支配。

近年来，对于人类膀胱储尿和排尿有一些新发现。目前最引人注目的是膀胱传入神经支配的重要性，研究发现，正常成人存在中枢和脊髓两个排尿反射通路，而c传人纤维为脊髓排尿反射的主要传入通路，通常与膀胱反射亢进和无抑制性逼尿肌收缩的发病机理有关。传人神经被认为能够在几种病理状态下为膀胱充盈、膀胱排空**提供信息。有关尿路上皮和它的神经支配的研究发现，尿路上皮起着一个重要的感觉器官的作用。尿路上皮既具有分泌特性，也具有代谢活性，从尿道上皮到大脑的传人神经支配中，一旦尿液到达膀胱，膀胱的膨胀过程即激活了尿道上皮的动力学特性。在尿路上皮的基层，存在有丰富的被假定为传入神经的神经丛。临床上我们发现对于神经源及特发性膀胱过度活动症(OAB)患者，膀胱内灌注香草硷是有效的，这表明在这些疾病中，传人神经纤维对于逼尿肌收缩的启动是极其重要的。传入纤维与躯干神经、交感与副交感神经共同行走、并通过背根进入脊髓。关于人类脊髓功能的研究最近尚无更多进展，通过患者脊髓前侧柱切断术前、术后的临床研究，发现了传递下尿路感觉信号的一些神经通路。然而，脊髓除了具有外周神经和中枢皮层的连接作用外，还具有许多复杂的阶段反射或保护反射。很可能，神经调节能够有效治疗逼尿肌不稳定的机理就是作用在这个水平。通过动物实验表明，灰质对于膀胱传入冲动来说是一个重要的感觉传递中枢，结合正电子发射断层扫描技术(PET)及核磁研究已经证实了它在人类的中心作用。通过PET及功能核磁分别研究膀胱胀满感和尿急这两个过程，发现这两个过程均涉及到不同的、复杂的神经元活动网络，膀胱充盈激活的区域位于大脑前叶。这可能就是膀胱胀满感、恰当的排尿位置判断、决定排尿、以及达到社会性控尿的基础。

诊断和治疗

在过去的20年里，人们对神经源性下尿路功能障碍的概念和理解经历了重要的变化。尿动力学、复杂的神经生理检查等先进技术的引入为精确、详细地评估下尿路的功能状态铺平了道路。这些检查使我们能够确定逼尿肌和括约肌功能不全的病理生理基础和模式。在膀胱低压条件下实现充足储尿，对于维持下尿路功能障碍患者尿路的完整性是必需的。这一概念也强调了尿动力学的重要性和必要性。除了复杂的尿动力学和神经生理检查以外，病史采集和体格检查仍然起着重要作用，尤其是在确定治疗原则时。

对同一下尿路功能障碍可以有多种治疗方案，但目前神经源性膀胱的治疗目的在于：①保护上尿路以确保生存寿命，即通过各种努力以获得一种尿动力学安今的状态，包括足够的膀胱容量、低压储尿、非高压性或无膀胱出口梗阻的完全排空。②处理尿失禁、恢复可能的控尿：这对提高患者生活质量很重要。

神经源性膀胱尿道功能障碍并不是一种静止的状态，随时间可以发生功能和形态学的改变。因此，专门、规律的泌尿系检查对于达到上述目的是至关重要的。泌尿系核磁成像技术(MUR)能够补充常规使用的超声或静脉肾盂造影的不足，为神经源膀胱患者的上尿路状态提供更详尽的信息。

目前神经源性膀胱的治疗主要包括保守治疗、外科治疗、神经调节和神经电**等。

一、保守治疗方法

1．手法辅助排尿：20年前最常使用的为耻骨上叩击排尿和Cr6d6手法排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，在很大程度上该方法已经被废弃，除非患者有特殊的要求，且实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态。

2．行为训练：行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，同时也是针对大容量感觉减退

膀胱的首选训练方法(例如糖尿病周围神经病变导致的糖尿病性膀胱)。提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成。该方法适用于认知功能良好、但高度依赖他人协助的患者。

3．药物治疗：神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。对于失禁型采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和尿道阻力的药物；而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道

阻力的药物。抗胆碱能药物是常用的可提高膀胱顺应性和降低排尿阻力的药物，但由于它的副作用，如口于、眼干、便秘等，往往使患者不能耐受，影响治疗效果。因此需寻求特异性更强、耐受性更好的新药。多数药物都是M3或合并其他M受体亚型的拮抗剂胆碱能，药物治疗的目标主要是控制神经性膀胱过度活动，但同时也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增多，因此部分患者需要加用间歇导尿。托特罗定、索利那新、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性膀胱过度活动具有长期疗效。这些药物有不同的耐受曲线，因此若一种药物无效或副作用过大，仍可尝试另一种该类药物。此外，如去氨加压素(DDAVP)、钾通道开放剂、神经激肽受体拮抗剂等药物对于神经源性膀胱均有一定的治疗作用，去氨加压素开始被常规应用，其舌下糖农片剂型正在研究中。目前给药方法也在不断改进中。对于口服药物副作用不能耐受的患者，膀胱内给药不失为一种好方法，如膀胱内灌注奥昔布宁、局麻药盐酸丁聪卡因、C神经纤维敏感性神经毒素——辣椒素等，均取得一定疗效。Schurch等¨引用肉毒毒素A进行膀胱平滑肌注射治疗SCI患者逼尿肌外括约肌协同失调也取得了很好的效果。

4．导尿治疗：神经源性膀胱的导尿管理是一种常规方法。间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说仍是主流方法。进行间歇导尿前，一些基本的膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定、低

顺应性、括约肌力量减弱、感觉丧失等必须被恰当地处理。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁问歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的，无菌间歇导尿更

有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。应训练患者如何进行间歇导尿，推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生。目前尚无法确定一种最好的导管和一种最好的办法，但也有一些新型尿管问世，如：亲水型重复使用尿管、抗菌素覆盖尿管等，这些尿管的长期效果尚有待进一步观察。

留置尿管、尤其长期留置尿管已很少使用，但在一些特殊病例也可以应用。对于神经源性膀胱患者而言，原发神经系统疾病急性期时短期留置导尿是安全的。长期留置导尿或膀胱造瘘均有较多并发症，因此长期留置导尿或膀胱造瘘的患者每年至少随访一次，随访内容包括尿动力检查、肾功能检测、全尿路影像学检查。

5．外部集尿器：男性尿失禁患者可以考虑使用**套和外部集尿器，但过度肥胖、**萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难。外部集尿装置在研究克服**回缩、皮肤病变

等问题上似乎经历了有规律的变革。为防止乳胶过敏，推荐使用具有自粘功能的硅胶外部集尿器。可惜目前尚无一种容易使用的、有效的女性外部集尿装置。

6．腔内药物灌注治疗：应用于腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和c纤维阻滞剂。膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌反射亢进的同时，还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用。这些药物的腔内直接灌注、经皮途径、以及与其他影响下尿路感觉的药物联合应用的临床实验正在进行。辣椒辣素和R1Ⅸ的膀胱内灌注也在研究之中。辣椒辣素和R1【')(均为C纤维阻滞剂．通过使C纤维脱敏，减少逼尿肌过度活动，作用维持到c纤维恢复致敏为止。辣椒辣素**性较强，其主要用于实验领域。RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍，而其疼痛、炎性神经肽分泌、自主神经反射障碍等全身和局部副作用较低。

二、外科治疗

大多数神经方面的疾患能够导致膀胱和尿道功能障碍，包括逼尿肌过度活动或活动低下，导致梗阻的逼尿肌一括约肌协同失调(DSD)、尿失禁的括约肌张力减弱，多种病变共存可对膀胱尿道功能产生综合影响。这些功能异常可以导致排空障碍、储尿障碍或储尿排尿障碍。外科治疗的地位随着一些成功的保守治疗的出现而发生改变。外科处理必须以完整的尿动力学检查为基础，膀胱不能够排空可由于逼尿肌活动低下(逼尿肌无收缩或收缩力减弱)或尿道阻力增高所致，这种情况通常可以采用自家间歇导尿来治疗，但四肢麻痹和认识障碍者除外。神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿功能障碍的术式、治疗排尿功能障碍的术式两大类。

1．储尿障碍的处理：逼尿肌过度活动和尿道阻力降低均可导致储尿障碍，产生尿失禁。治疗膀胱储尿功能障碍可以通过扩大膀胱容量和／或增加尿道控尿能力两条途径实现：①扩大膀胱容量的术式。包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等。该类术式的目的在于扩大膀胱容量、抑制逼尿肌过度活动、改善膀胱壁顺应性，为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件，从而降低上尿路损害的风险。术式的选择要遵循循序渐进的原则。神经源性膀胱过度活动经保守治疗无效，但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选A型肉毒毒素膀胱壁注射术。肉毒毒索注射无效或没有条件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术。膀胱壁已经发生严重纤维化、膀胱挛缩、合并重度膀胱输尿管返流的患者则首选肠道膀胱扩大术。②增加尿道控尿能力的术式：任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力，当神经源性括约肌力量减弱导致尿失禁时，尿道阻力可以通过人工尿道括约肌植入术、尿道周围填充剂注射术、尿道吊带术、股薄肌尿道肌肉成型术，人工尿道括约肌植入术等方法来加以提高。尿道周围胶原注射的持久性较差，已被其他填充剂、球囊植入或尿道吊带术所取代。
在实施该类手术前应通过尿动力学检查明确膀胱的容量、稳定性、顺应性、收缩能力，以及是否存在膀胱输尿管返流、肾积水等上尿路损害。

2．排尿障碍的处理：包括增强逼尿肌收缩力及降低流出道阻力：对于骶髓上脊髓损伤患者，当逼尿肌活动低下为主要问题时，逼尿肌活动的增加可以通过骶神经前根**来获得，其可以电**排尿、电**诱导勃起和改善肠道功能；另一种方法是逼尿肌成形术。该类术式主要包括腹直肌转位膀胱重建术、背阔肌转位膀胱重建术等，主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者，其主要机制为腹直肌或背阔肌转位后，利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿。该类手术近期效果有成功的报道，远期效果有待继续观察，在施行该手术前必须解决尿道阻力过高的问题。对于流出道阻力高的男性患者，可以通过电刀或激光进行尿道括约肌切断术或通过尿道括约肌支架植入术或将BTX—A直接注射入尿道外括约肌等来降低尿道阻力，手术治疗后再配合**套导管或**夹管理尿失禁。女性患者可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式。未来研究应集中于电**技术的改进和逼尿肌成型术来增强已经减弱的逼尿肌功能；但当DSD成为主要问题时，括约肌支架植入术或BTX—A注射术以其微创性和可逆性可能比括约肌切断术更可取。

三、神经调节和神经电**

最近在神经泌尿学领域重要的进展是神经电调节和神经电**，为目前治疗下尿路功能障碍最具前景的途径之一。目前，世界范围内对神经调节的各种方法进行了实验室和临床研究，如脊髓**、骶神经**、外周的盆神经、**神经**、盆底肌和逼尿肌等效应器官**。

1.骶神经前根**和骶神经**：为了更好地理解不同的技术和它们的适应证，首先有必要了解两者之间的区别：①SAR$：用以诱导一次能够导致膀胱排空的膀胱收缩，从这种意义上说，在下运动神经元完整的脊髓损伤(SCI)患者中，SABS是一种真正意义上的“膀胱起搏器”。目前SARS在临床上仅与完全性骶神经去传人术(SDAF)相结合：SDAF即对所有能够将传人冲动输送进入S2一S4骶髓阶段的传入背侧神经根进行外科横断。只有这种后根切断术，才能够将膀胱由低顺应性的反射亢进状态转换为高顺应性的无反射状态，允许膀胱在低压力状态下能够连续储存大量尿液，达到控尿和保护上尿路功能的目的。Brindley研究出一种**系统，其将电极放置于硬膜内的双侧骶神经前根；去传人术也在硬膜内进行；电**的能量通过一体外的脉冲发生器发出；经过无线电传输后由埋植于体内皮下的天线所接收、进而传递到电极。理论上讲，SARS与SDAF相结合的观念已成为脊髓损伤患者下尿路功能康复的一种理想方法，能够达到改善排尿、控尿和顺应性的效果，大约80％的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿，但术后要加强对患者上尿路的随访，因为本治疗具有一定并发症。主要并发症有完伞切断骶神经后根导致患者残存的勃起和**功能损害、便秘症状加重、电极装置故障、电极植入部位感染和疼痛、脑脊液漏等ⅢJ。②骶神经调节术：治疗下尿路功能障碍已有30多年历史，SNM的效果主要是由能够将传人冲动输送入S2一S4。骶髓阶段和／或脑桥中脑排尿中枢的8髓鞘传入神经纤维的电活动来实现的。因此，SNM主要被用于治疗那些具有能够达到中枢神经系统的完整感觉传人通路的特发性排尿功能障碍，如运动型及感觉型急迫性尿失禁、逼尿肌收缩无力等。适应证为急迫性尿失禁、严莺的尿急尿频综合征和无膀胱出口梗阻的原发性尿潴留。目前美国FDA尚未将神经源性膀胱列入适应证，但研究提示，SNS对于部分神经源性膀胱(如隐性骶裂等)也有治疗作用。SNS具有双向调节作用，它可以恢复尿路控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系，其作用机制尚未完全阐明。SNS的治疗作用可能通过传人和传出两条途径实现。在运动型急迫性尿失禁患者中，临床有效率达到70％一90％。在尿潴留患者中也可以获得相似的疗效，以重建排尿功能。骶神经调节术分经皮穿刺骶神经调节测试和**装置永久植入两阶段进行。测试期间通过排尿日记和症状改善程度评估疗效，测试7—10 d，如观察指标或患者主观症状改善50％以上，即可进行**装置的永久植入。主要并发症有电极植入部位感染、疼痛、电极移位、电极被包裹纤维化等。

目前双导程的植入装置已经问世，因此可进行双侧、或两个阶段的骶髓传入神经电**，以增加临床效果。当前的研究主要集中于可调节的电流特征、或不同的电极设计，以进一步

改善疗效。

2．**神经调节：近20年来，不断有学者寻找各种方法直接****神经，目的在于获得对盆底功能障碍有益的效应。最近，两种新的微创**神经调节方法被描述，为临床广泛应

用带来了曙光。一种方法采用骶神经**器，方法与SNS大致相似。经会阴入路或后方入路，局麻下经皮穿刺植入尖端倒刺电极，不同的是要进行神经生理学监测以指导电极进入正确位

置，即**神经管，尽可能靠近**神经。如果测试有效即尿失禁次数改善超过50％，则二期植入脉冲发生器。另一种方法是慢性**神经**方法，采用bion(一种自带电池、远程控制、电流可调、整合电极的微型神经**器)，大小28 mm×3．3mm，重0．7 g。亦先进行筛选，采用穿刺针和外部脉冲发生器，进行尿动力学检查。如果膀胱反射容积或测压容积增加50％以上，适合植入bion。上述两种方法均微创，技术相对简单，初步研究效果可靠，副作用轻微，患者耐受良好，显示出良好的应用前景。目前的研究聚焦于开发一些使用微创技术、更容易地对下尿路不同部位的神经进行**的新方法。非侵入性神经调节包括：通过**一外生殖器**进行的**传入神经**(**背神经**)。

3．盆神经电**：主要用以治疗膀胱收缩无力，系经手术暴露盆神经，将环圈状电极悬挂在神经干上、进行电**；但实际应用中患者常同时伴尿道外括约肌收缩，因而实际应用价值有限。

4．盆底肌肉电**：目的是促进盆底肌肉的反射性收缩，教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从性。对于盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，使用经**或肛f J电极进行盆底肌肉电**，通过增强盆底肌肉的力量可以治疗压力性尿失禁，也通过激活神经通路，抑制逼尿肌收缩，以达到治疗急迫性尿失禁的目的。盆底电**结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩,多数学者认为效果满意。

5．逼尿肌直接电**：既往通过手术将电极埋植于逼尿肌内进行电**。由于电极移位、纤维化、侵蚀等问题，使临床应用受限；但经尿道的膀胱腔内**(IVES)值得临床应用。

IVES是一项在皮层或外周神经不全损伤的患者中，能够诱导和改进膀胱感觉、增强后排尿反射的技术。主要用于治疗逼尿肌收缩无力，只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完

整，并且逼尿肌尚能收缩，膀胱腔内电**才町能有效。IVES取决于技术细节，必须进一步研究。随着神经科学研究的进一步深入和技术的进步，神经调节将在适应证的选择、**设备和植入技术的开发、参数的选择、作用机理的阐明等方面获得更大的进展。神经调节技术正在改变着泌尿外科学、尤其是神经泌尿学的未来。排尿功能障碍、盆底疼痛、性功能障碍和肠道功能障碍等一些功能性疾病，将不再依赖于药物或破坏性蕈建手术。我们可以通过调节神经、用微创方法来治疗这些功能失调。在大的开放性手术实施之前，神经调节将成为一线的治疗方法，在保守治疗与开放手术之间架起了一座桥梁。近年来，国内外在神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗方面还有很多进展，如神经桥接、神经再生、组织工程、生物工程等，这些都为这类患者的治疗带来希望。但是神经源性膀胱尿道功能障碍是非常复杂的，具有不同的形式，治疗方法也很多。临床工作中必须首先通过尿动力学等检查明确患者的下尿路病理生理改变类型，结合患者的社会和经济状态，选择最适合患者的一种方法施行治疗。

总之，不管采用何种治疗方法，各种处理方法必须以保护患者肾功能、重建控尿机制、重建***生活能力、重建可能的性功能及使患者的精神、体格和认知能力达到一致为治疗原则。

今后在神经源性膀胱治疗领域的努力方向应该尽量避免破坏性手术，改进一些对功能不全的补偿的疗法，开发更多的以恢复或接近生理排尿为目标的治疗，最大限度地利用和发挥下尿

路残存功能，保护上尿路功能，尽最大努力延长患者寿命，提高生活质量。

针**生

好详细的介绍  不知道这样的病人现在多吗  我想知道  膀胱没有充盈感是不是病啊