急性心肌梗死非典型临床表现

老*驼

【关键词】  急性心肌梗死；非典型；临床表现
   　　AMI Montypical Model Clinic Performance   
　　Key words:AMI; Montypical model; Clinic performance
    急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌严重持久缺血，以致局部坏死，绝大多数由于冠状动脉粥样硬化所致，少数由于梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口，结缔组织病或冠状动脉栓塞所引起。近年来，发现冠状动脉持久痉挛，尤其在冠状动脉粥样硬化的基础上痉挛，也是引起心肌梗死的重要原因，其典型临床表现诊断并不难，但非典型临床表现则易误诊、漏诊而延误诊治。
　　1  AMI非典型临床表现
　　AMI最主要症状是突发性胸骨后或心前区压榨性剧痛，持续0.5 h以上，休息和舌下含服硝酸甘油无效，常伴烦躁不安、冷汗、恐惧或濒死感。而AMI发病部位不同，其临床表现也有各异，部分病人疼痛以上腹部或剑突下为主，尤其是下壁梗死，因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，梗死心肌**迷走神经，是心脏后下壁梗死产生疼痛的原因。尚振锋［1］报道1例，因上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐，以急性胃肠炎给阿托品处理症状未见改善，继面色苍白、四肢发冷、冷汗、血压下降，心电图检查示下壁AMI。郭利林［2］报道1例，因恶心、呕吐、伴上腹痛，行胃镜检查胃内大量潴留物，十二指肠扩张的下壁AMI被误诊为十二指肠梗阻。刘永忠［3］报道1例，因上腹刀割样疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，心电图证实为下壁AMI，易误诊为急性胰腺炎。
　　AMI胸痛轻微或无疼痛，这种情况多见于高龄患者，偶见于小面积梗死，也可无痛，尤其糖尿病时，心脏植物神经均有变态异常，交感神经病变时使痛觉传入冲动受阻，所以糖尿病并发AMI时常无疼痛。例1男性，58岁。胸闷、上腹胀感，自述消化不良，心电图检查V4呈Q波，STT抬高0.2 mV，提示前壁AMI，险些误诊失治。例2男性，56岁，糖尿病史15 a，尿糖(++++)，突然头晕、冷汗、胸闷、气短，误诊为糖尿病引起，经心电图检查证实为前间壁AMI。
　　心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物**心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经至脑产生痛觉，痛觉可向C2-T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽部、下颌，引起咽后痛、牙痛、颈痛等首发症状的AMI而误诊。王玮［5］报道1例，熟睡时突发性左下颌角痛伴心前区不适，经心电图检查诊断为前壁AMI。韩玉兰［5］报道1例，阵发性“嗓子痛”，日益加重，误诊为咽炎，经心电图检查诊断为前壁AMI。患者，47岁，持续性颈后疼痛2 d，第三天晨起突然晕倒，冷汗、血压下降，心电图检查证实为后壁AMI，曾误诊为颈椎病。
　　极少数AMI，首发症状为感冒、急性阑尾炎等临床表现。AMI的症状缺如，尚认识不足，警惕性不高，忽视血清酶学及心电图的检查，更易误诊。马庆安［6］报道1例，以感冒就诊，心电图检查诊断为AMI。蓝瑞琼［7］报道1例，男性，46岁。持续畏寒伴咽部不适，服伤风胶囊治疗症状无好转，血清酶升高，心电图诊断为AMI。李卓［8］报道1例，男性，58岁。生气后转右下腹痛，轻压痛，伴恶心、呕吐，诊断“急性阑尾炎”住院，术前心电图检查系急性大面积AMI，险些行阑尾炎切除术。
　　2  防止误诊的对策
　　2.1  提高对AMI各种临床表现的认识，对老年或有心绞痛病史的患者应提高警惕性，及时识别发病的先兆。
　　2.2  对高龄、糖尿病等发生AMI症状往往缺如或隐匿，当以突发心衰、休克、脑循环障碍为首发症状时，应想到发生AMI的可能，不应忽略心电图、血清酶学的检查。
　　2.3  注意非典型AMI的临床表现，病人疼痛以上腹部或剑突下为主，可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部，而误诊为咽喉炎、压痛及头痛等急症。应克服思维方法上的片面性，广泛拓宽思路，建立整体观念和内在联系。
　　2.4  注意AMI心电图的识别。心电图是临床上最常用于诊断AMI的仪器，有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波(Q波>1／4R波，Q波时限>0.04 s)，并持续24 h以上的进行性损伤电流，当心电图出现肯定性变化时，仅凭心电图即可作出AMI诊断，但有时也缺乏典型表现，其原因可见于梗死范围小，多处或对应性梗死，以及伴室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等，易致漏诊、误诊。应熟悉掌握心电图知识，善于研究、分析、识别。
　　2.5  血清酶学的检查。AMI时临床上常用的酶学指标，包括天门冬氨酸氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶、α羟丁酸脱氢酶(QHBDH)、激酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)等。作为AMI的早期诊断以CKMB较为敏感，常在梗死后3 h~6 h血清酶活性升高，且特异性较高，应作为首选，但必须指出，当梗死时因血管完全闭塞，以致坏死，心肌内的有关酶不能及时释放入血，可使上述酶血清活性延迟升高，其酶也难以作为评估梗死范围的依据，应予注意。
　　参考文献：
　　［1］  高振锋.不典型心肌梗死误诊病例分析［J］.实用内科杂志，1990，10(2)：95.
　　［2］  郭利林.以十二指肠梗阻为表现的心肌梗死［J］.实用内科杂志，1990，10(2)：10.
　　［3］  刘永忠.急性心肌梗死误诊为胰腺炎1例［J］.中国农村医学，1988，1：56.
　　［4］  王玮.10例心脏病误诊分析［J］.临床误诊误治，1991，4(1)：14.
　　［5］  韩玉兰.不典型急性心肌梗死误诊误治分析［J］.临床误诊误治，1991，4(2)：13.
　　［6］  马庆安.急性心肌梗死60例临床分析［J］.实用内科杂志，1988，8(3)：132.
　　［7］  蓝瑞琼.以畏寒为表现的急性心肌梗死1例［J］.新医学，1996，24(4)：203.
　　［8］  李卓.急性大面积心肌梗死误诊为急性阑尾炎1例［J］.中国实用内科杂志，1995，15(2)：123

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