病案讨论第十一期---停经43日，**流血1天----已解密

h**z

患者女，26岁，因停经43日，**少量流血1天来诊
病员平素月经规律，周期28--31天，备孕3月，停经37日自测尿HCG阳性
现因小腹坠胀不适2日，**流血一天来诊
既往身体健康，否认盆腔炎病史，初孕

查生命体征正常，发育正常，营养中等，神清合作
心肺未听异常，腹平软，肝脾肋下未们及，肾区无扣痛，移浊阴，脊柱四肢无畸形，活动正常。
妇检：外阴已婚未产式，**内少量血性分泌物，宫口未开

腹部彩超换阴超检查：子宫前位，正常大小，宫内膜厚约1.2cm，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强。提示：考虑宫外孕
测血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL

请写出：1，初步诊断
        2，鉴别诊断
        3，辅助检查
        4，治疗方案及其原理

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谜底：29楼http://www.iiyi.com/med/reply-2128476-11372720-2.html#pid11372720

星****j

初步诊断：左侧输卵管妊娠
鉴别诊断:1.先兆流产。2.左附件囊肿。
辅助检查：血。尿HCG，彩超已做，但是该彩超单好像没有报告盆腔有没有积液，这样才可以决定要不要做**后穹窿穿刺。子宫内膜病检，然后可以做腹腔镜检查。
治疗方案：根据患者的病史，彩超结果，血HCG值等可以先采取保守治疗：甲氨蝶岭0.4mg/kg.d，肌注，5日。有人主张中药保守治疗效果也不错，但我没有用过，因为中医不太懂。治疗期间应监测血HCG值有无升高，并监测彩超。如果患者腹痛加重，或血HCG值持续升高应放弃保守，采取手术治疗。保守治疗挺麻烦的，有好多病人既想要留着输卵管，又不愿意观察。在我们基层医院，好多病人都是不在意，等到腹痛无法耐受，或者出血休克来的，很危险。

w****c

1、异位妊娠（左输卵管妊娠可能性大，不排除左卵巢妊娠)
2、宫内妊娠着床性出血或先兆流产、左卵巢囊肿
3、完善术前相关检查、必要时可以查下癌胚抗原！
4、如果患者生育愿望强烈，建议行腹腔镜探查术，如果确诊左输卵管妊娠，最好行输卵管挤胚术、不行行输卵管开窗取胚术，最好别把输卵管直接切了！
当然也可以住院观察、中药杀胚、米非司酮、甲氨蝶岭等治疗！

彩*

1，初步诊断：异位妊娠
2，鉴别诊断：先兆流产
3，辅助检查：复查血HCG，观察其倍增情况；腹腔镜检查为异位妊娠的金标准，还可同时治疗疗。
4，治疗方案及其原理：患者为初孕，治疗时要考虑患者有生育要求，尽可能保留输卵管功能。血HCG不高于2000，包块直径不大于5CM，无内出血体征，可以先行米非司酮联合MTX保守治疗。也可直接开腹或腹腔镜下行异位妊娠病灶清除术。

z****i

1;初步诊断：宫外孕。2:鉴别诊断：先兆流产，卵巢囊肿。3：辅助检查：隔日抽血做血hcg检测，观察血hcg翻倍情况。4治疗方案及原理：如果是宫外孕，采用手术治疗，中医中药治疗。如果是先兆流产，可以肌注黄体酮治疗。

仟*结

1.初步诊断：异位妊娠
2.鉴别诊断：（1）卵巢囊肿；（2）急性输卵管炎；（3）盆腔包块；（4）降结肠乙状结肠病变
3辅助检查：（1）常规妇科检查；（2）腹腔镜检查
4处理意见：尿HCG阳性，血HCG111.80IU/L孕酮9.5ng/IL提示妊娠，确诊后：(1)无明显内出血妊娠包块《3cm采取非手术治疗；（2）保守性手术

j****0

[hide=10001，初步诊断:宫外孕，蒂扭转
2，鉴别诊断：畸胎瘤
3，辅助检查：**活检
:4，治疗方案及其原理：手术[/hide]

s***子

1，初步诊断:异位妊娠（左侧输卵管妊娠？左侧卵巢妊娠？）
2，鉴别诊断：应与先兆流产、左侧卵巢囊肿，卵巢囊肿蒂扭转等鉴别
3，辅助检查：复查血HCG，B超看盆腔有无积液，或行后穹窿穿刺，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。
腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。这既是一个检查手段，亦是治疗方法。也是诊断异位妊娠的金标准。
　
4，治疗方案及其原理
一经确诊输卵管妊娠，以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。但患者为初孕，治疗时应该考虑患者的生育要求，尽可能的保留患者的生育能力。血HCG不高于2000，包块直径不大于5CM，以及无内出血体征，可以行MTX（氨甲碟啶） 联合米非司酮（RU-486）保守治疗。
MTX（氨甲碟啶）   规格：5mg/支
用药方法：
          1）全身用药：
                a.静脉注射：1mg/kg+甲酰四氢叶酸5mg 肌注 隔日交替 3次为一个疗程  成功率为87.5%;
                b.肌肉注射：分多次给药方案和单次给药方案。
                  多次给药方案：1mg/kg 第2、4、6、8日隔日一次   给药后检测血B-HCG，如48小时下降大于15%既停药，否则继续给药至疗程结束           成功率为93%
                  单次给药方案：50mg/m2    如果血B-HC***平在治疗第7天仍大于第四天的值，无特殊体征，则可重复给药。        成功率为86~94%
米非司酮（RU-486）：首次100mg，后为50mg 日两次口服，共300mg   有抗糖皮质激素的效应，应慎用。 同时辅以中药日两次口服十剂，效果更佳。
或使用中药保守治疗，MTX单次给药配合中药异位妊娠方加味治疗，有利包快吸收，明显提高治疗的成功率，其有效率可达94.73%，输卵管通畅率可达69.23%

c****0

异位妊娠？鉴别诊断：先兆流产。因目前血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/ml，无法鉴别是宫内还是宫外妊娠，故可暂时观察，嘱绝对卧床休息，24小时后复查血hcg，如果血hcg不成倍上升，并且血hcg达到2500iu而宫内未见孕囊基本就能诊断异位妊娠。

燕***喃

初步诊断：宫外孕？ 宫内孕先兆流产？
鉴别诊断：宫内孕先兆流产  葡萄胎
治疗方案：诊刮送病检

轩*儿

初步诊断：宫外孕
签别诊断：流产  卵巢囊肿    卵泡或黄体破裂   盆腔炎症   急性阑尾炎   
辅助检查：监测血HCG   后穹降穿刺  腹腔镜可做检查也可以治疗
治疗：1.保守治疗
2手术治疗

小****亮

初诊：异位妊娠（左侧输卵管妊娠）依据病史及检查。鉴别诊断：宫内妊娠流产、葡萄胎、附件炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。辅检：**后穹窿穿刺、腹腔镜等帮助诊断。治疗：手术治疗（保守性手术）保留输卵管。或腹腔镜直视下穿刺妊娠囊吸出囊液后注入MTX。因为患者有生育要求，而药物治疗孕囊大于4cm。

雪**凝

诊断“宫外孕”。诊断依据：1.停经43天，有**出血及下腹坠痛。2.血hcg升高，超声提示宫内未见孕囊，宫外见包块有囊性回声。诊断明确。完善检查行腹腔镜手术治疗。

流****心

初步诊断：**出血待查（1.先兆流产？2异位妊娠？）
1可能患者以前就存在左附件区包块，这次B超才发现，本周期排卵晚，虽然停经43天但是宫内未见孕囊,HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL，激素水平低-先兆流产
2停经，腹部不适，**出血，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强，HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL宫内未见孕囊-首先考虑异位妊娠
检查复查血HCG，孕酮及B超，
如患者生育要求强烈，可先保胎治疗，同时注意复查血HCG，孕酮及B超，视结果在具体治疗。

上****子

初步诊断：**流血待诊？1.异位妊娠？依据：1.有同房史，有停经史2.以小腹坠胀不适2日，**流血一天为主要临床变现。3.查体：宫口闭。4.辅助检查：左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强。提示：考虑宫外孕。血HCG111,8IU/L增高

鉴别诊断：宫内早孕？依据：有停经史。尿HCG阳性。血HCG增高。B超宫内膜厚约1.2cm。不排除早孕可能。
处理：1.卧床休息，观察腹痛及**流血情况。2.监测生命体征。3.动态监测B超和血HCG，孕酮，看HCG增加的速度是不是倍数增加。必要时**后穹窿穿刺明确积液性质，或诊刮送病检明确。

雨***阳

1、初步诊断：1、异位妊娠？2、宫内早早先兆流产？
      （患者月经周期28-31天，停经43天，从血HCG及孕酮值及B超情况来看，不太相符宫内妊娠，考虑异位妊娠可能性大，但不能完全宫内早早孕可能）        
        2、鉴别诊断：1、异位妊娠？与2、宫内早早先兆流产？鉴别
        3、辅助检查：血HCG、孕酮、B超、诊刮病理、腹腔镜检查
        4、治疗方案及其原理：1、若患者目前有生育要求，则予期待疗法：隔日复查血HCG及孕酮，5-7日后复查B超（若1-2日血HCG成倍增长则为宫内可能性大，后复查B超宫内可见妊娠囊可明确）
                             2、若暂无生育要求，则可行诊刮术，刮出物送病检，并于术后次日复查血HCG。若明确为异位妊娠，可参考复查血HCG值及B超情况定下步治疗（若患者生命体征正常，血HCG值小于2000，附件包块小于4cm，无腹腔内出血，则可考虑药物保守治疗（MTX+中药+米非司酮），但需向患者说明保守治疗需时间长，且保守不成功，保守过程若有破裂、内出血情况则随时可能。
                          或直接可行腹腔镜探查术，于明确诊断的同时予以治疗。

6****3

1，初步诊断：左侧输卵管妊娠？
2，鉴别诊断：先兆流产  
3，辅助检查：复查血HCG,血常规血凝常规，肝肾功，心电图，胸片，血型等
4，治疗方案及其原理：建议LAP手术治疗，病人未育，，保守治疗输卵管可能阻塞

k****1

，初步诊断
左侧输卵管妊娠，左侧卵巢妊娠？
   鉴别诊断1先兆流产

2急性卵巢囊肿蒂扭转
3，左侧输尿管结石
        辅助检查
B超检查
后穹窿穿刺
腹腔镜检查
复查HCG
       治疗方案及其原理治疗
首选手术
保守治疗：米非司酮联合MTX保守疗法
或者腹腔镜行左侧输卵管妊娠病灶清除术

l****g

初步诊断：异位妊娠
鉴别诊断：1、先兆流产：支持点：有停经史及腹痛、**流血史，宫口闭，尿HCG（+），测血HCG较正常妊娠低，孕酮9.5ng/mL；不支持点：腹部彩超换阴超检查：宫内未见孕囊，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强（考虑宫外孕），结论：可基本排除。2、黄体破裂：支持点：B超检查宫腔内无孕囊，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，不支持点：有停经史，尿HCG阳性。结论：可排除。
辅助检查：尿HCG(+),腹部彩超换阴超检查：子宫前位，正常大小，宫内膜厚约1.2cm，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强。提示：考虑宫外孕；测血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL。
治疗方案及其原理：1、完善相关检查如血尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图等；
2、向患者及家属交待病情；
3、监测生命体征；   
4、考虑患者现生命体征平稳，为无破裂型异位妊娠，孕囊直径小于5cm，无明显腹腔内出血，血β-HCG小于1000u.若检查肝肾功能等均正常，可给予米非司酮配合甲氨蝶呤杀胚保守治疗，48小时复查血β-HCG，必要时急诊行腹腔镜探查术。

y*l

1，初步诊断：异位妊娠可能性较大，但不排除先兆流产
2，鉴别诊断：暂时还不能鉴别异位妊娠和先兆流产。
3，辅助检查：1、三天复查血HCG ，和彩超。了解
4，治疗方案及其原理：待明确诊断后行下一步处理，只有明确诊断，治疗才合理。

l****7

1、初步诊断：异位妊娠
         2、鉴别诊断：宫内妊娠流产合并左卵巢黄体破裂  支持点：停经47天，腹痛，**流血1天，B超示左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm。不支持点：初孕、**流血少，宫口未开。结论：完善相关辅助检查后可排除。
         3、辅助检查：CA125、血常规、凝血、复测血HCG及孕酮、**B超盆腔积液情况。         4、治疗方案：患者生命体征正常，腹痛不明显，血HCG低于1000IU/L，孕酮30.12nmol/L，左侧附件包块稍大于4.0cm，B超提示无明显盆腔积液，可予止血、米非司酮150mg*3d口服杀胚治疗，期间密切监测患者生命体征、腹痛及**流血情况，第五天复查血HCG及孕酮、血常规，第七天复查**B超。亦可择期手术治疗。如保守治疗期间腹痛加剧、血压下降及时行剖腹探查术；生命体征无明显变化，腹痛不明显，血HCG及孕酮值下降不明显或盆腔积液无明显减少甚至增多，及时安排手术治疗（剖腹探查术及腹腔镜探查术）。

j****8

初步诊断:1、宫外孕？2、宫内早孕？（先兆流产？）
诊断依据：1、停经43日，**少量流血1天
          2、停经37日自测尿HCG阳性
          3、腹部彩超换阴超检查：子宫前位，正常大小，宫内膜厚约1.2cm，左侧附件区探及囊性回声团约4.3*3.5cm，周边回声稍强。提示：考虑宫外孕
          4、测血HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL
鉴别诊断：1、先兆流产：停经史及**出血史，但目前B超宫内未见确切妊娠囊，暂时排除。
           2、黄体囊肿破裂：HCG111,8IU/L，孕酮9.5ng/mL，予以排除
           3、卵巢囊肿蒂扭转：无外伤史，且hcg阳性，排除
辅助检查及初步诊疗方案：1、检测血HCG及孕酮。以排除宫内孕。
                        2、B超监测。
                        3、必要时行剖腹探查。

j****8

楼主，我不会加密，拜托帮一下忙了！

h****e

请写出：1，初步诊断：输卵管妊娠
        2，鉴别诊断：要与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂以及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
        3，辅助检查：血HCG、超声诊断、腹腔镜等
        4，治疗方案及其原理： 患者年龄较轻，疼痛轻微，出血少可用期待疗法.
用氨甲喋呤全身用药，用药期间每周复查HCG，并注意药物毒副作用。如病情继续发展也应选择保守手术治疗！

z****2

初步诊断：异位妊娠
诊断依据：停经43天，**少量流血一天；B超宫内未见孕囊，附件区可见包块；血HCG阳性
鉴别诊断：先兆流产 滋养细胞疾病 卵巢肿瘤
检查：复查盆腔彩超 血HCG   或腹腔镜检查
治疗：完善相关术前检查，行腹腔镜检查手术  血HCG虽不高，但包块超过4cm,随时有破裂的可能，故手术治疗。

j****8

初步诊断：宫外孕
鉴别诊断：1.早孕-先兆流产；2.卵巢囊肿蒂扭转；3.黄体破裂
辅助检查：腹腔镜检查
治疗方案：药物杀胚治疗。选用甲氨蝶呤，原理：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。

j****8

初步诊断：宫外孕
鉴别诊断：1.早孕-先兆流产；2.卵巢囊肿蒂扭转；3.黄体破裂
辅助检查：腹腔镜检查,肿瘤四项
治疗方案：1.保守治疗，药物杀胚治疗。选用甲氨蝶呤，原理：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。
2.必要时手术。

h**z

感谢大家的积极参与，遗憾的是，我们都误诊了，17楼【雨and阳】的考虑最为全面细致，赞一个！

该病案极其容易让人考虑为宫外孕，原因有三：
1，停经后出现腹痛及**少量流血
2，超声宫内未见孕囊，盆腔囊性包块
3，血hcg及孕酮低值，且患者自诉无肉样组织排出，妇检见宫口未开

但值得怀疑的也有：
1，患者初孕，否认盆腔炎病史----宫外孕70%左右因为输卵管炎症，导致配子无法顺利通过狭窄或者纤毛失去摆动功能的输卵管进入宫腔种植，无明显盆腔炎病史者，发生宫外孕的相对较低
2，患者附件区包块呈囊性，约大小4.3*3.5cm，周边回声稍强，但囊内并未见到卵黄囊或胚芽-----正常孕囊平均直径大于2cm时应看到卵黄囊，大于2.5cm应见到胚芽，如果该附件包块为孕囊，大小与停经时间（43天）不相符；如果为宫外孕流产型，并出血后被包裹后所以增大，那么包块内部回声应该是不均匀的；且包块周围及内部也未见明显血流信号，更无盆腔积液，综上所述，我们的左附件区包块为宫外孕囊的推测是需要打上问号的

再说患者的血HCG111,8IU/L、孕酮9.5ng/mL，这样的值不管是宫内宫外，继续妊娠的可能性都很低，但需继续监测才更能说明问题。
患者生命体征平稳，**出血少，盆腔无积液，腹痛能承受，血hcg及孕酮值低，告知各种可能及相应处置措施后，患者选择门诊观察，期待疗法。

第3日复诊，患者自觉无明显不适，**流血少；查超声宫内及左附件包块无明显变化，盆腔无积液；血hcg35IU/L、孕酮4.5ng/mL。
现就诊后第7日，**出血已停止1天，无明显自觉不适；超声宫内及附加包块无明显变化；血hcg7IU/L、孕酮2.5ng/mL

最后诊断：完全流产，左附件区囊性包块。

h**z

楼主，我不会加密，拜托帮一下忙了！
jy70118 发表于 2012-4-12 16:53

                               
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