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1．按病变性质分类（六类）： ①炎症性急腹症 ②破裂或穿孔性急腹症 ③出血性急腹症 ④梗阻或绞窄性急腹症 ⑤损伤性急腹症 ⑥引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症） 2急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） 3腹痛程度:相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 4壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛**定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。 5腹痛部位（“定位”）:最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。 腹痛伴否放射痛:
可从放射痛部位、区域推断病变器官。 6诊断方法及要点： 、收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。 内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻…… 主诉和现病史、既往史、个人史、婚姻、生育、月经史、家族史，而重点是腹痛。 、收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。 内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻…… 主诉和现病史、既往史、个人史、婚姻、生育、月经史、家族史，而重点是腹痛。 、体格检查是诊断、思维的客观依据，腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查**：仰卧，屈髋屈膝40~60°，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧。 b. 充分暴露，上至**线，下到大腿中上段，两侧至腋后线。 c. 检查顺序:“视、触、叩、听”+“肛、殖、量、穿”。 ①视诊:腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形:腹部隆起 腹部凹陷。 ②触诊:蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴。 ③叩诊:腹胀性质：气、液、实性；大量腹水：蛙状腹；肝、脾、肾膀胱肿块 。 ④听诊:肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。 ⑤“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以***完成， 对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：**指检、肛镜检查 殖：生殖及**检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
3、辅助检查
*普通的X线检查的价值不容忽视:立卧位透视及腹平片/消化道造影（碘剂及钡剂）
6诊断性腹腔穿刺及灌洗：是急腹症外科尤其是消化道外科的一项重要诊断手段，其操作简单、安全．阳性率达90％以上，实用价值较大。
7A.适应位
①急性腹膜炎尤其是肖十二指肠、空回肠等空腔脏器穿孔； ②疑为绞窄性肠梗阻； ③腹部闭合性损伤时。判断有无腹腔内脏器损伤及何类脏器损伤； ④帮助鉴别腹腔内积液，如漏出液、渗出液和血性液等的性质； ⑤急件腹痛病因未明确，且伴有休克、急性贫血、腹膜**征、腹腔积液等情况之一者。
8B.禁忌证
①腹腔内肿瘤．尤其是腹内动脉瘤； ②肠管高度胀气或粘连者； ③腹部手术瘢痕处或明显肠形处禁止穿刺。
9C.操作步骤
(1)穿刺部位：①双侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处；②双侧下腹部腹直肌外缘平脐处；③脐与耻骨连续中点；④脐部水平线与腋前线交叉处；⑤穿刺结果阴性，如疑为上腹腔病变或损伤时，可在上腹部肋弓下腹直肌外侧穿刺。 （2)穿刺方法：穿刺处皮肤消毒、铺巾；先行右下腹穿刺，穿刺前嘱病人右侧卧位3-5min，以便使腹腔液流问右侧；穿刺点用1％普鲁卡因局麻， 然后以7号注射针头或18号短刃腰椎穿刺针连接10ml或20ml注射器，在选定穿刺点上，与腹壁成垂直力向进针，缓慢刺人，当穿过腹膜时有落空感，再徐徐向前 推进并抽出，若抽得液体，即可将针头拔出。 阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×10^12/L (10^5 3)，或白细胞大于0.5×10^9/L(500个 3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100m/L）； ④灌洗液中发现细菌者； ⑤第二次灌洗某项指标较第一次明显升高。
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急腹症诊断以系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据； 以分类法和排除法为出发点；首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；充分认识动态观察和留观随访的重要意义
81、内科急腹症：通常腹痛出现在其他症状之后（例如：发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等），部位不固定，程度轻或由重而轻，腹膜**征不明显，腹部喜按，腹式呼吸存在。
[普外]天上飞(270131336) 22:11:38 常见的内科急腹症性疾病有：急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢等。
92、妇科性急腹症：常与月经周期或**分泌物有某种关系，例如：
①痛经：有周期性、发生于月经来潮前或数日内。 ②宫外孕：有停经史或停经后**不规则的出血。 ③子宫附件炎:常伴有**分泌物增多、带臭味。 ④黄体破裂：多发生在月经后20余天。 ⑤卵泡破裂：多发生在排卵期，好发于年轻女子。 ⑥卵巢囊肿蒂扭转：常在下腹部扣及包块等。
10 B、外科急腹症中属于哪一类急腹症，不同类型的急腹症，常各有独自的特点：
1、炎症性急腹症：如：腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，这类疾病起病较缓，腹痛由轻到重，定位由模糊到明确，呈持续性痛，腹膜**征突出、体温及WBC数均升高。 2、穿孔性急腹症：如：溃疡穿孔，外伤性肠穿孔等，出现突起的持续性的腹痛，腹膜**征明显，移动性浊音阳性，常有气腹征等。
3、出血性急腹征：如：肝、脾破裂，常有外伤史，表现为内出血征及休克，而腹痛及腹膜**征均较轻。但如果混有胆汁则腹痛加剧，腹膜炎症重。当积血量超过600ML时可有移动性浊音，腹穿刺抽出不凝固性血液。
[普外]天上飞(270131336) 22:15:29 4、梗阻性急腹症：如：肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，这类疾病常起病急，阵发性腹绞痛，一般无腹膜**证，但绞窄性肠梗阻，穿孔除外。 这些疾病除腹痛以外，还伴有相应的症状和体征。 5、器官缺血性急腹症：如：肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等，常突然剧烈腹痛伴休克，局部压痛、早期无肌紧，但当器官缺血坏死继发腹膜炎后，腹膜炎征才明显
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C、属于什么器官或系统受损，根据器官所在的部位和伴发的症状进行分析诊断：
①胆道疾病：部位在右季肋区，常伴有黄疽等。 ②胃肠穿孔：常有溃疡病或外伤史，腹腔内常有游离气体等。 ③泌系疾病：常伴有血尿。 ④女性生殖器疾病：常有月经改变或**出血等。
12、属于何种疾病致痛：常见的有：
①急性阑尾炎：具有转移性腹痛和右下腹固定压痛。 ②急性弥漫性腹膜炎：具有持续性腹痛及腹膜炎症，有移浊，肠鸣消失，T及WBC升高，腹穿可抽出脓性渗出液。 ③溃疡急性穿孔：常有溃疡或暴饮暴食史，腹痛呈刀割样剧痛、板状腹、有称浊及气腹征（该病易于阑尾炎混杂）。 ④急性胆囊炎及胆石症：病变局限于右上腹，常有反复发作史，痛时可向右肩部放射，可触及肿大的胆囊或出现夏柯氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。 ⑤肠梗阻：出现肠梗阻的症状和体征。 ⑥输尿管结石：突发的腹或腰部绞痛，并有放射痛，无腹膜**征，常有镜下血尿。 ⑦蛔虫病：出现剧烈的腹绞痛或钻顶样痛。如：胆道蛔虫病、阑尾蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。 ⑧急性胰腺炎：常在暴饮暴食后发病，出现持续性上腹偏左剧痛，并向腰背部放射，一般止痛剂无效、易发生休克，血、尿淀粉酶增高。 ⑨宫外孕：具有停经史及早孕症状，一旦出现休克不易纠正。 ⑩卵巢囊肿扭转，腹部检查可扪及包块，妇科检查能明确诊断。
12 1、基本原则：
①全身支持疗法 ②控制感染 ③防止休克
[普外]天上飞(270131336) 22:24:27 2、诊断不明的处理： ①监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。 ②常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、 X线、腹腔境。 ③观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用**类止痛等。 ④观察期间若病情加重，腹膜火症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。
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1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎 病史： a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70~80%； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 体检： a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠 （2）急性胆囊炎 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。
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（3）急性胰腺炎 病史： a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。 体检： a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. 可有黄疸、移浊（+）。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。 （4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁{BANNED}史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。 体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：**分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
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2破裂或穿孔性急腹症
(1) 胃十二指肠溃疡穿孔病史：
a. 多有“胃病”史，中青年男性多见； b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹； c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断 （2）异位妊娠破裂（女性） 病史： a. 停经：>6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. **少量流血。 体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
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3．梗阻或绞窄性急腹症 （1）胆道结石并感染
病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 体检： a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸， 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑，肝功能：异常； b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊 （3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等） 病史： 临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。 体检： a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失； c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查： a. 实验室：早期（-），后期：血RT
WBC↑N↑，生化异常； b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有
,穿孔的讲 （4）各种原因所致的肾绞痛 病史： a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会**放射伴小便异常。 体检： “体症不符”--症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）； b. 器械检查：KUB、B超、IVP3（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍出血性急腹症 （1）消化道内出血:病因很多，常见的有:食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……； 大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标； 小出血：5ml
大便潜血试验（+），50~70ml
出现黑便，300ml 血胃内潴留，可出现呕吐 [普外]天上飞(270131336) 22:39:13 （2）腹腔内出血:a. 腹部肿瘤自发性破裂;b. 畸形;c. 腹部猝中 [普外]天上飞(270131336) 22:39:31 6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） [普外]天上飞(270131336) 22:40:02 （1）单纯腹壁损伤 （2）内脏损伤 （3）消化道异物及损伤 [普外]天上飞(270131336) 22:40:31 | 
发表于 2012-4-7 22:40
络腮胡子
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