2011年高血压诊断与治疗的新进展

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             2011年高血压诊断与治疗的新进展

         王继光  刘鸣 上海交通大学医学院附属瑞金医院

过去的2011年，高血压领域取得了许多新的进展。除了几个指南与共识文件，在高血压的诊断与治疗方面也发表了一系列研究报告。

中国高血压防止指南2010版　　2011年发表的中国高血压防止指南2010版是迄今为止我国高血压领域的第三部系统性指导文件。新指南有许多新的变化。首先，指南在提供具体的诊治建议的同时，更加重视高血压的病理生理学。第二，新指南更加重视和依靠我国***完成或参与完成的临床试验的证据。第三，新指南更加重视预防，更加关注儿童与青少年。
　　英国成人原发性高血压管理指南　　英国指南的最大变化是，所有诊室血压在140/90 mm Hg 以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对筛查发现的高血压予以确诊。除了诊室血压在180/110 mm Hg以上的3级高血压患者，都应等待动态血压监测的结果才能决定是否启动降压药物治疗。动态血压不仅用来确诊高血压，还用于高血压的分级。白天清醒状态血压在135/85 mm Hg以上时，为1级高血压；在150/95 mm Hg以上时，为2级高血压。这是世界上第一个推荐使用动态血压监测的指南。
　　亚洲钙离子通道阻滞剂（CCB）治疗高血压临床应用专家建议　　在亚洲心脏联盟的领导下，亚洲高血压领域的部分专业人员第一次讨论制定了一部有关亚洲地区高血压诊断与治疗文件。通过分析在东亚人群中所进行的以24小时动态血压、左心室肥厚等靶器官损害以及心脑血管并发症为观察指标的随机对照降压治疗临床试验，对比CCB等降压药物在降低血压、保护靶器官、预防心脑血管并发症等三个方面的作用。结果显示，在东亚人群中，与其他种类的降压药物相比，CCB降低24小时动态血压之收缩压与舒张压的作用有平均5/3 mm Hg的优势；保护靶器官与预防心脑血管并发症的研究较少、规模较小，无法得出可靠结论。但结合我国较早进行的一系列安慰剂对照降压治疗临床试验以及欧美国家的大量降压治疗临床试验，仍可发现CCB在东亚人群中保护靶器官与预防心脑血管并发症的明显优势，特别是对脑卒中的预防作用。
　　血压测量与监测　　首先，应关注血压测量的准确性。24小时动态血压监测与家庭血压监测等诊室外血压测量与诊室血压测量相比可更准确反应一个人平时的血压水平，因此，可更准确评估高血压所导致的心血管风险，更有效进行血压管理。2011年，多个国家的24小时动态血压登记研究举行了交流。世界上最大规模的西班牙全国动态血压登记研究显示，单纯采用诊室血压管理高血压患者不能准确评估血压控制情况，不仅会造成大量医疗资源的浪费，也严重不利于患者的健康。该研究发现，如果仅根据诊室血压是否低于140/90 mm Hg判断血压达标情况，高血压的控制率不到50%，但如果采用24小时平均血压小于130/80 mm Hg为判断达标的标准，高血压控制率上升到80%，与24小时动态血压相比，诊室血压存在非常严重的“白大衣效应”。2009年以来，我们在全国范围内的40余家二、三级医院进行24小时动态血压登记研究，目前已登记超过2000例经过24小时动态血压监测的患者。我们的研究显示，我国高血压患者夜间血压水平较高，夜间血压未能有效控制的比例较高，即便在诊室血压已经控制在140/90 mm Hg以下的患者中，也有50%以上患者夜间血压未得到有效控制。
　　第二，不仅应准确测量血压，还必须更加全面地评估血压，特别是不同动脉血管的血压，如中心动脉压。当血流从内径较大、弹性较大的中心主动脉到达内径较小、弹性较小的外周动脉血管时，收缩压呈明显上升趋势，因此，与周围动脉血压相比，中心动脉收缩压与脉搏压通常较低，单纯测量肱动脉血压无法准确反应整个动脉系统的压力，特别是中心动脉的压力。已有研究显示，中心动脉压可更准确预测心血管事件的发生和死亡率。可通过分析桡动脉的压力波形，结合肱动脉血压，无创评估中心主动脉的血压。但目前市场上有关仪器很多，测量结果往往存在很大差别。2011年，我们将目前临床常用的两种无创的大动脉功能检测仪器（SphygmoCor与Omron HEM9000A）与有创的导管测量法进行了对比研究。结果显示，两种无创检测方法所测量的中心动脉压力均与导管法测量结果紧密相关（r=0.90），但绝对数值则有较明显差别。而且两种无创仪器间也有明显差别，因此，需要建立仪器本身的正常参考值，才能应用于临床检测。
　　第三，必须认识到血压测量在心血管风险评估中的局限性。高血压是最重要的心血管危险因素，但单纯测量血压无法准确评估心血管病变过程，需要直接测量血管的结构与功能，评估心、脑、肾等脏器的病变情况；需监测血糖、血脂、核酸、蛋白等代谢过程。微量白蛋白尿是综合反应血管内皮功能的可靠指标。2011年，我们在人群研究中发现，在代谢综合征患者中，微量白蛋白尿患病率比没有代谢综合征者高出数倍。通过测量尿白蛋白的排泄量，可以将那些血压、血糖、血脂还处于正常高值而尚未干预的患者及时筛查出来，及时进行干预治疗，以更有效预防心脑血管并发症的发生。
　　高血压治疗学　　高血压的治疗与管理有两个重要发展方向。一是使用普遍有效的降压药物把更多患者的血压控制到达标水平；二是寻找对特定患者特别有效甚至可治愈或明显缓解的祛除病因的治疗方法。前者的具体措施是增加现有药物的剂量与数量，进行联合治疗，特别是采用单片复方制剂。2011年在这些方面也取得了一些进展。
　　起始联合治疗可更有效控制血压。ACCELERATE研究是一项随机、双盲、多中心的临床试验，受试者收缩压在150~180 mm Hg之间，舒张压低于110 mm Hg。研究将1247例受试者分为阿利吉仑150 mg和氨氯地平5 mg联合与各自单药治疗，共3组。治疗16周后，所有受试者均接受阿利吉仑300 mg和氨氯地平10 mg联合治疗。16周时，与起始单药治疗组相比，起始联合治疗组平均收缩压显著降低6.5 mm Hg（P<0.0001）。24周时，所有受试者都接受了联合治疗，仍有1.4 mm Hg差异（P=0.059）。起始联合还可更有效预防心脑血管并发症。OSCAR研究选择患有心脑血管疾病或糖尿病而且目前正在接受20 mg奥美沙坦单药治疗的高血压患者（n=1164），随机接受氨氯地平（5 mg/d）或阿折地平（5 mg/d）与奥美沙坦（每日20 mg）联合治疗（n=586），或奥美沙坦大剂量（40 mg/d）单药治疗（n=578）。在平均3年左右的治疗随访期间，CCB/奥美沙坦联合治疗组与大剂量奥美沙坦相比，更有效降低了血压，复合心血管终点事件（包括脑血管病、冠心病、心力衰竭、其他动脉粥样硬化性疾病、糖尿病并发症、肾功能不全以及非心血管死亡）的数量较少（48 vs. 58；P=0.17），脑卒中（15 vs. 24；P=0.08）与心肌梗死（37 vs. 49；P=0.09）的数量也均较少。
　　尽管仍不断有新的降压药物产生，如阿利吉仑等，但这些还都是传统的降压药物，还不能治愈高血压，也不太可能产生降压之外的更多治疗作用。ALTITUDE试验以2型糖尿病伴肾功能不全患者为研究对象，对阿利吉仑进行了为期1年以上的疗效评估。受试者在包括血管紧张素转化酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂的现有心血管治疗基础上联合应用阿利吉仑。结果显示，阿利吉仑组患者的不良事件发生率较高，因此不太可能产生更多获益。治疗18~24个月后，阿利吉仑组患者的非致死性卒中、肾脏并发症、高钾血症和低血压的发生率明显高于预期。鉴于此，诺华公司已于2011年12月20日宣布提前终止该项试验。
　　肾脏交感神经消融以及**压力反射感受器可能是部分难治性高血压患者的有效治疗方法。但还需要进行更多、更大样本的随机对照临床试验，进一步验证其疗效及安全性。
　　结语　　高血压已成为大众健康问题，严重危害心血管健康。我们需要贯彻指南的诊断与治疗原则，大幅度提升高血压的管理水平。有效做法包括，更准确、更全面测量或监测血压，直接测量血管的结构与功能，评估代谢状态；使用普遍有效的降压药物治疗，特别是联合治疗，提高降压治疗的达标率，同时探索针对病因的可治愈或明显缓解导致血压升高的疾病的治疗方法。这都需要我们更加深入研究高血压的病理生理学，探寻导致高血压这一“心血管综合征”的各种原因或疾病，从而对高血压进行更加有效的病因治疗，终身或在较长时间内“治愈”高血压，大幅度提升高血压的管理水平，降低高血压所带来的巨大心血管风险。

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高血压已成为大众健康问题，严重危害心血管健康。我们需要贯彻指南的诊断与治疗原则，大幅度提升高血压的管理水平。有效做法包括，更准确、更全面测量或监测血压，直接测量血管的结构与功能，评估代谢状态；使用普遍有效的降压药物治疗，特别是联合治疗，提高降压治疗的达标率，同时探索针对病因的可治愈或明显缓解导致血压升高的疾病的治疗方法。

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高血压已成为大众健康问题，严重危害心血管健康。我们需要贯彻指南的诊断与治疗原则，大幅度提升高血压的管理水平。有效做法包括，更准确、更全面测量或监测血压，直接测量血管的结构与功能，评估代谢状态；使用普遍有效的降压药物治疗，特别是联合治疗，提高降压治疗的达标率，同时探索针对病因的可治愈或明显缓解导致血压升高的疾病的治疗方法。

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内容不够详细，能不能再指南和共识文件一起贴上