氯吡格雷在冠心病患者应用中的一些问题

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氯吡格雷在冠心病患者应用中的一些问题

作者：孙福成　文章号：W058548

氯吡格雷（colopidogrel）是噻吩吡啶类抗血小板药物，也是冠心病治疗的常用药物。目前主要应用于急性ST段抬高性心肌梗死、冠脉介入治疗及ACS的抗血小板治疗，临床也用于卒中及外周血管疾病的抗血小板治疗。

ST段抬高性心肌梗死患者计划进行介入治疗时应当给予300-600mg的氯吡格雷负荷量，然后75mg/d维持。如果患者已经接受溶栓治疗，并且已经开始服用氯吡格雷，则继续服用氯吡格雷治疗；如果患者接受溶栓治疗，但是没有接受噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格雷300mg或600mg负荷，然后维持；如果没有接受溶栓治疗，应该给予氯吡格雷300-600mg；或者如果计划进行PCI治疗，应该及时服用普拉格雷60mg，最迟不晚于介入治疗后1小时。

噻吩吡啶类药物的使用时间如下：ACS患者接受支架植入，包括裸金属支架或药物洗脱支架（BMS 或DES）时clopidogrel 75 mg/d，或prasugrel 10mg/d，至少12个月；如果噻吩吡啶类药物引起出血风险明显高于其治疗的益处时，可以考虑提前停药；如果患者计划进行CABG术，并且手术可以等待，应该首先停药等待血小板的功能恢复。氯吡格雷至少停药5天；普拉格雷至少停药7天再行手术；除非血运重建或噻吩吡啶服药的益处大于出血风险，手术可以提前进行。

氯吡格雷通过肝脏代谢后再作用于血小板，对血小板的抑制是不可逆的。主要参与的同工酶：CYP3A4/5 及 CYP2C19；较少参与的同工酶：CYP2B6, CYP1A2, and CYP2C9。一些物理及遗传因素可以降低、竞争或抑制CYP的活性，继而影响其抗血小板作用。遗传因素中包括CYP3A4代谢活，CYP2C19酶基因多态性。药物因素包括临床上广泛使用的他汀类药物，以及质子泵抑制剂（PPI）等药物因通过竞争CYP酶，影响氯吡格雷的作用。

药理研究发现服用阿托伐他汀者使用氯吡格雷300mg负荷剂量，没有达到预期的抗血小板作用；此后的药理研究没有重复出以上结果。2007年一项回顾性研究分析了15603例临床随机对照试验的结果，比较了阿托伐他汀、普伐他汀及无他汀组患者心血管死亡、心梗及卒中的变化，随访28月时三组终点的发生率分别为5.7%，5.1%及8.7%。多项临床试验中没有发现他汀类药物影响氯吡格雷的临床疗效。分析原因可能与不同的试验所采用的方法不同，研究的人群不同，药物的剂量不同，以及基因多态性的影响等因素有关。

氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用。PPI是临床上常用的抑制胃酸分泌的药物，它在肝脏CYP同工酶不同程度代谢，主要是CYP2C19和CYP3A4。体外实验：对CYP2C19抑制效能兰索拉唑和泮托拉唑最强；其次是奥美拉唑，埃索拉唑，雷贝拉唑弱；临床登记资料显示，ACS出院患者处方PPI者再次住院及死亡危险增加，老年人心梗出院后处方PPI时再次心梗风险增加。COGENT试验是一项前瞻性随机对照试验，ACS接受PCI患者在双抗血小板治疗阿司匹林与氯吡格雷基础上，随机给予奥美拉唑或安慰剂；3627例入选，平均随访时间133天。试验由于资金问题而提前终止（计划收入5000例）。已有资料分析PPI与不良事件间没有相关性。13项研究的荟萃分析，共收入48,674名病人，研究终点为MACE，死亡，支架内血栓。结果发现MACE及死亡在PPI组明显增加，但是受基础疾病的影响，主要在高危患者中出现。

对于服用氯吡格雷患者使用PPI的问题，2008年ACCF/AHA/ACG(心脏/胃肠协会）建议：PPI作为防止抗血小板药物不良反应的首选药物，尤其高危消化道出血风险及需清除幽门螺杆菌的溃疡病。其他协会也相继发布建议：联合PPI可能降低氯吡格雷的抗血小板作用，目前缺乏前瞻性临床资料证。在选择PPI时要平衡氯吡格雷的抗血小板作用与出血风险。FDA建议：对于服用氯吡格雷治疗者，避免服用质子泵抑制剂。不引起氯吡格雷抗血小板活性下降的药物有：雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁，但不推荐使用西咪替丁。

新抗血小板药物普拉格雷时第三代噻吩吡啶类抗血小板药，直接阻断P2Y12受体。作用是氯吡格雷的10-100倍；受代谢影响小。临床疗效肯定，与氯吡格雷比较，减少MI、心因死亡等终点，出血风险增加，严重出血增加（2.4%与1.8%）。2010年FDA批准用于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛进行介入治疗患者。使用方法：负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d。

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

凤**鹰

此药副作用少，效果可靠。就是价格太贵了。

踏**痕

学习有关氯吡格雷的有关方面的知识了！！！