2011呼吸医学进展

别**料

2011呼吸医学进展
复旦大学附属中山医院
宋元林 白春学

【肺癌】

早期诊断 一项大规模研究发现，定期低剂量CT检查可在肺癌高危人群中筛出更多早期肺癌患者，相对死亡率显著降低20%。
实验室检查 一项荟萃分析认为，痰细胞学液基薄层检测技术诊断支气管肺癌的特异度为0.99～1.00，灵敏度仅为0.44，可用于肺癌的辅助诊断，但不适用于支气管肺癌的筛查。在肺癌早期，血液中micro-RNA即有表达谱变化，特异性较高。

靶向治疗 表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC），一线治疗药物为吉非替尼和厄洛替尼。晚期NSCLC一线化疗后吉非替尼维持治疗，可使50%EGFR敏感突变患者生存期延长到16.6个月。对上述药物耐药者试验性口服阿法替尼，可将ⅢB期和Ⅳ期NSCLC患者的中位无进展生存期延长2倍。

有研究显示，82例间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因型肺癌患者，经crizotinib治疗后1、2年生存率分别为77%、64%。在37例ALK融合基因阳性患者中，1、2年生存率分别为73%、33%，中位生存期延长至20个月。Crizotinib还可以延长进展型NSCLC患者的生存期。


【慢性阻塞性肺疾病】

诊断 低剂量CT早期诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）成为目前慢病防止的有力工具，也是肺癌筛查的重要措施。

指南与共识 2011 COPD全球倡议（GOLD）将急性发作为预后评价的重要指标，治疗方案取决于肺功能、症状、急性发作次数，而并非单纯考虑肺功能变化。2011年美国内科医师学会修改了稳定期COPD指南，提出依据症状和肺功能制定稳定期COPD治疗方案，内容与GOLD基本一致。氧疗对符合指征的COPD患者有明确的症状和生存改善疗效。

干细胞治疗 晚期COPD患者静脉输入干细胞1年，生活质量明显改善。

支气管扩张剂 25~50 μg/d长效β受体激动剂可在4周内有效改善COPD患者肺功能。2011年，长效β2受体激动剂维兰特罗和吸入激素氟卡替松联合制剂，经美国食品与药物管理局批准上市，但与单一长效维兰特罗相比并无更佳疗效。系统综述显示，与安慰剂相比，长效β2受体激动剂与皮质激素吸入单一治疗COPD，均可明显改善患者病情，长效β2受体激动剂在改善肺功能方面稍好于皮质激素，而皮质激素在生活质量改善方面略胜一筹，但增加肺炎发生风险。在未来COPD治疗领域中，三联治疗值得被关注。

社区管理 整合了传感器、电子影像音响数据传输、云计算后台处理和服务网络等的新管理模式，有望成为效价比较高的新型医疗方式。


【间质性肺病】

指南与共识 目前，上皮基质转化、炎症反应、凝血纤溶系统紊乱、基质胶原代谢异常等，被认为参与了肺间质纤维化的发病过程。

2011年间质性肺病诊治指南***，核心内容为典型间质性肺病的诊断无须行肺组织活检病理，典型CT检查即可诊断；指南并无强烈推荐的治疗方案，目前广泛应用的皮质激素有局限性，并不适合所有患者。

临床研究 MUC5B启动子突变基因单核苷酸多态性rs35705950与家族性肺间质炎症、间质性纤维化相关。一项为期12个月的Ⅱ期临床研究发现，酪氨酸激酶抑制剂可减轻肺功能恶化，与其广泛抑制各种生长因子有关。αvβ6整合素抗体抑制转化生长因子（TGF）-β，可减轻系统性硬化诱发的间质肺纤维化。

Pirfenidone（口服TGF⁃β抑制药物）具有抗炎、抗纤维化功能。两项随机对照临床研究均发现，该药可减少用力肺活量的下降。动物试验发现，纤溶酶原激活物抑制物⁃1可调节纤溶活性，减轻肺纤维化程度。

抗纤维化新靶点（抗TGF⁃β药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗氧化剂、干扰素、抗肿瘤坏死因子⁃α、内皮素抑制剂和他汀等）仍在研发中。


【介入支气管镜】

近年来，介入支气管镜在支气管、肺、胸膜等疾病的诊疗中应用广泛。随着支气管内超声诊断肺癌（尤其是纵隔淋巴结转移肺癌）技术的成熟，以及联合应用支气管内超声成像引导下细针穿刺活检、支气管内超声引导经支气管针吸活检术，可使得淋巴结分期成功率达到90%，优于正电子发射体层摄影（PET）-CT；诊断肺癌的敏感性和特异性分别为71.8%和100%。

介入支气管镜在经气管支气管支架成型术，自荧光检测早期癌变，磁***系统介导的组织活检，支气管球囊扩张术，单向阀放置治疗支气管胸膜瘘，局部射频消融，微小创伤手术切除肿瘤，经支气管肺灌洗、吸痰、止血等方面的应用，也越来越普及。

【急性肺损伤与**S】
危险因素研究 血管生成素-2 、过氧化物还原酶-6、白细胞介素-32等均与肺损伤发病相关。

整合素研究  αvβ5整合素的敲除或抗体，可减轻机械通气和内毒素导致的肺损伤。αvβ6抗体可减轻博来霉素所致肺损伤和纤维化。

干细胞治疗 近年来，干细胞治疗肺损伤有显著进展，静脉输入和经气管内滴入间充质干细胞，均对肺损伤有良好治疗效果，这与干细胞旁分泌作用产生生长因子、干细胞上调机体免疫细胞功能、干细胞本身及其诱导机体细胞产生抗微生物多肽相关。最近，肺内原位干细胞的发现为肺损伤修复提供了新证据。

临床研究 至今，除了小潮气量通气之外，急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症（**S）的其他治疗手段缺少有力的证据支持。

【哮喘】

激素耐受 激素耐受和不敏感，导致哮喘控制不理想的机制较为明确，主要源自少部分哮喘患者存在遗传因素所致皮质激素受体结合受影响，以及外界环境对信号传导通路的某些激酶激活作用。尚无有效的改进方法，戒烟可减轻呼吸道氧化，有利于炎症的控制和激素敏感性的增强。新的治疗措施包括减轻糖皮质激素受体的抑制、恢复激素对受体的敏感性等。

病毒感染 呼吸道合胞病毒感染在气道高反应中有重要作用。目前已明确，该病毒通过C3补体诱导，使缓激肽释放增加，**白介素-17表达增加。

新药治疗 抗IgE 单抗目前仅被推荐用于12岁以上、经糖皮质激素治疗后仍无法控制病情的哮喘患者。白三烯抑制剂也可用于低、中等剂量糖皮质激素仍然无法良好控制哮喘的辅助治疗。对于重症哮喘，须根据不同病理类型，进行个体化治疗。

【肺结核】

诊断 有研究显示，在低、中等收入国家中，结核菌素试验与结核感染T细胞斑点试验，诊断急性活动性肺结核（尤其是HIV感染者的结核病诊断）的敏感性、特异性无显著差别。结核病死亡率与患者是否感染多重耐药或泛耐药菌感染有关。现多采用分子生物学手段对耐药基因进行检测，如直接测序、聚合酶链反应-单链构象多态性分析、固相杂交法等。

治疗 除了常规调整药物配伍、更换二线药物外，结核菌培养加药敏试验可协助筛选适宜治疗药物。为提高药物敏感性，有学者采用纳米技术包被抗结核药物，提高局部药物浓度。

【支气管扩张】

诊断 主要依靠病史和高分辨CT诊断，须与一些先天性遗传性疾病如原发纤毛不动症、Katagener综合征、上皮钠通道先天遗传变异、囊性纤维化等鉴别。

治疗 根据临床表现和肺内病变采取治疗手段。主要原则为治疗基础疾病、保持呼吸道引流通畅、清除或控制呼吸道感染、对症和支持治疗。大咯血患者或需介入、手术治疗。

雾化吸入妥布霉素是清除或控制铜绿假单胞菌定植和感染的有效手段之一。多项研究显示，短期雾化硫酸妥布霉素可清除13%~35%患者的呼吸道革兰氏阴性菌，改善肺功能。

反复急性发作的患者建议口服或静脉应用抗生素，疗程不宜过长，约7~10天。延长抗生素使用无法有效清除细菌，反而会增加耐药菌的产生。

肺移植是治疗晚期支气管扩张的唯一手段，适应证较为苛刻，中国尚缺乏相关研究。


【院内感染】

致病菌 目前中国院内感染的主要革兰阳性菌为金葡菌，革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。呼吸系统疾病的主要革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。

诊断治疗 前降钙素原是诊断肺部感染较为理想的指标，其浓度与死亡率正相关。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的有效药物包括万古霉素、利奈唑胺和替加环素等。在中国，万古霉素仍然是治疗MRSA的最有效敏感抗生素。院内感染的治疗除选用或联用敏感抗生素以外，非抗生素治疗（抗炎、抗氧化、调节凝血纤溶等）在重症肺炎的治疗中有积极作用。

z****u

嗯。。。。。有收获。。。。

幽**精

谢谢，晚上开会刚好有提到2011年COPD的指南，现在就看到部分内容，受益匪浅。