剧烈上腹痛，血象高，突然死亡

d****4

剧烈上腹痛，血象高，突然死亡
前几天参加一个死亡鉴定，病史比较简短，请大家分析分析其死亡原因：
男性，39岁，因剧烈上腹钝痛5小时就诊。既往有反复上腹痛病史。就诊时查BP11/70mmHg，P80次/分，急性痛苦病容，心脏及肺部体查无异常，上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾不大，肠鸣正常。门诊化验血象21.0X109/L，中性92%，血淀粉酶138U/L，门诊给予肌注盐酸哌替啶100mg，山莨菪碱5mg后，腹痛缓解，应该院床位已满，建议患者到附近医院住院观察，之后患者自行回家休息。6小时后患者于排大便起立时感头痛、头昏、恶心，遂复诊，到医院时呼吸、心跳已停，瞳孔散大固定，血压为0，经给予肾上腺素、可拉明、络贝林及胸外心脏按压等积极抢救治疗无效，死亡。该院死亡诊断：1、心脏猝死；2、脑动脉瘤破裂？3、急性重症胰腺炎。
现请各位专家分析一下：
1、该院诊断是否成立？
2、患者可能的诊断及死亡原因是什么？
3、在诊疗过程中该院存在哪些不足？

老**克

我是一个小医院的外科医生，一般我们不能确诊的腹痛都不用镇痛药物（也有特殊情况，记得曾经接诊过一个一月前在上级医院因心梗住院的病人，因剧烈腹痛来诊，透视证实肠梗阻，也是医院小怕有风险给予654-2  10mg肌注后转院）。患者上腹痛是不是有心梗的情况啊，再一个也不能排除腹主动脉瘤。

飞****钳

主动脉夹层瘤可能性大

王****g

回复 2# 老鼠捷克

静注中等剂量的镇痛剂，如**50-100μg，**4-6mg不会掩盖腹膜炎的体征，而且由于减轻了焦虑和不适时检查更加容易。

z****g

未明确诊断之前最好不要使用镇痛药物，这是原则，不出问题，咋样都行，但是出了问题，从死亡这个最终结果往上推，医生是负有责任的。从死亡往上推，患者的腹痛存在严重的器质性病变。
猝死往往心肺病变多些，但是腹部B超以及心电图都没有，那只有猜了，心梗所致腹痛、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层、重症胰腺炎、肠扭转坏死等都有可能。
猝死患者在厕所死亡的很多，在厕所突然晕倒与低血容量相关。

m****2

考虑还真有可能是急性重症胰腺炎，不过资料不全，要尸检了只能，医院可能是财大气粗，这样的病人看不上，对症处理完就撵人，风险很大，有教育意义

x****9

如果是急性重症胰腺炎腹膜炎症状应该很明显，肠鸣音该弱的，淀粉酶应该高（当然有时候可以不高）。资料不全，不好判断。不过心梗该考虑的
患者这么重不该转院的
腹痛没查清不该用止痛的
有医闹又是一**啊

x****u

回复 1# dqsyxyf1234


   应该是主动脉夹层！

h****5

暴发型胰腺炎也有可能。

林**侠

还是看尸检结果吧

l****9

重型胰腺炎，血象高，剧烈腹痛比较符合。

w****0

还是倾向主动脉夹层瘤破裂

木****召

急腹症病人在未明确诊断时不能应用镇痛药物。辅助检查不足，最起码的腹部彩超都没有。患者血象极高，应考虑心梗以及重症胰腺炎（虽然血淀粉酶不高）。
因既往患者有反复上腹痛，死亡时又有脑卒中的表现，本人倾向急性心肌梗死。
偏向医生的心理作怪，希望是主动脉夹层。这样至少镇痛的处理不算失误。期望楼主更新尸检结果。

远*云

考虑心源性猝死：心梗？既往有反复上腹痛史，现病史上腹剧烈钝痛5h，血象高，中性粒高，上厕所后发生猝死。
主动脉夹层动脉瘤破裂有可能，但是疼痛性质不符合，一般为撕裂样疼痛，疼痛发生后一般立即死亡。
不考虑胰腺炎，患者无腹膜炎体征，肠鸣音可，胰腺炎多有诱因，可像腰背部放射，一般不会引起如此快的猝死。
一般腹痛患者在未查明原因前不用止痛药，给予肌注盐酸哌替啶100mg，山莨菪碱5mg后，基本上所有疼痛都能缓解，掩盖了病情。其次，剧烈腹痛患者单纯查了实验室资料，没有进行影像学检查，这是又一大失误。

y****y

腹主动脉夹层瘤破裂可能大  现在除明显的转移性右下腹疼痛或者尿常规有镜下血尿的右中腹（左中腹)痛  其他的都常规扫CT  现在没办法 你说我过度检查也好 就是不要出人命

紫**林

还是倾向主动脉夹层瘤破裂
wlss3500 发表于 2012-3-7 10:03

                               
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  我也这么觉得

a****a

夹层一般都有血压高，这个人血压不高，血象很高，我感觉应该从感染上找原因，心梗血象应该不会这么高。

r****y

我觉得应该是重症胰腺炎，血象高，淀粉酶也高，比较符合。而且胰腺炎出血大，最后循环衰竭而死亡。

r****y

主动脉夹层主要是胸背部剧烈疼痛吧？

v****u

1、腹痛的病号在我们医院很重视，我们心血管内科有个突发死亡的病号和斑竹说的这个病号差不多的症状，后面做了尸检证实是：主动脉夹层破裂
2、大医院存在也存在有些弊端：对于本院无床位的需要留观的病号不重视，以后在这个方面肯定出医疗事故！对于本院无床位的需要留观的病号：1、告知必需住院观察2、患者拒绝住院：患者及家属共同签字3、有条件可考虑通知附近医院来接诊或120送诊（对于患者负责、规避风险呀！！）

东**年

心梗，不排除主动脉夹层。

f****6

心梗，不排除主动脉夹层。
东方少年 发表于 2012-3-19 08:57

                               
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    认同

医*民

未明确诊断之前最好不要使用镇痛药物，这是原则，不出问题，咋样都行，但是出了问题，从死亡这个最终结果往上推，医生是负有责任的。从死亡往上推，患者的腹痛存在严重的器质性病变。
猝死往往心肺病变多些，但是腹部B超以及心电图都没有，那只有猜了，心梗所致腹痛、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层、重症胰腺炎、肠扭转坏死等都有可能。
猝死患者在厕所死亡的很多，在厕所突然晕倒与低血容量相关。

f****1

肠系膜血管栓塞并发肺栓塞。

历***天

有可能是心肌梗死！当时测血压和心电图了吗

x****u

回复 1# dqsyxyf1234


   主动脉夹层！

挑**功

个人感觉除去上述大家讨论病种外：不排除脑干出血以及颅内动脉瘤破裂出血，急性脑疝死亡。这个病人不能只关注其腹痛症状。即使患者既往无高血压病病史等相关颅脑疾病史。同样可能出现颅脑病情。

小*镇

主动脉夹层瘤可能性大

l****4

主要考虑腹主动脉夹层瘤，理由1、患者39岁，既往有反复上腹痛病史；2、疼痛剧烈但腹部体征轻；3、六小时后患者于排大便起立时感头痛、头昏、恶心，考虑活动后，用力排大便时腹压增加，导致腹主动脉夹层瘤破裂；4、腹主动脉夹层瘤急性期发作时，可以出现血象升高；5、至于血压不高，可能与发作时腹主动脉夹层瘤扩大，血液进入主动脉夹层有关；6、患者入院查体心律80，心脏及肺部体查无异常，不符合心梗诊断；
死亡原因考虑腹主动脉夹层瘤破裂大出血
不足 1、医生没有重视该病例，责任心差；2、没有进一步的辅助检查，如心电图、腹部彩超等；3、在不能明确诊断时不应该应用止痛剂，更不应该让病人离院。

H****n

腹痛情况考虑主动脉夹层可能性大。
记得书上说腹痛这样镇痛治疗只会掩盖病情，当时并未明确诊断就出院。