既往脑卒中患者急性心肌梗死的处理

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既往脑卒中患者急性心肌梗死的处理

中国医学科学院北京协和医院(东院)

作者：张抒扬　文章号：W061860

临床医生对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的处理原则都非常熟悉，但是对于既往有脑卒中病史的急性心肌梗死患者，在制定抗凝、抗血小板、再血管化治疗或保守治疗策略时，经常会碰到如何评估颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）风险与心血管获益之间的矛盾。这时候需要我们非常充分地了解患者脑卒中的性质、发病时间、影响程度和影像学资料，同时判断急性心肌梗死的部位、范围、风险程度。只有进行多角度、全方位地综合分析，并与患者和/或家属进行良好的沟通，才能够得到最佳的治疗方法。

对于脑卒中病史的了解，首先要核实是否确切的发生过脑卒中，因为相当一部分描述自己有卒中病史的患者，既没有明确的神经系统症状体征，也没有影像学支持，只是既往有过头晕或部分肢体麻木就被冠以“脑缺血”或者“陈旧性脑梗”，这类病人的卒中病史是应该被排除的。

对于明确的脑卒中或短暂性脑缺血发作病人，卒中性质是最为重要的，因为缺血性卒中和出血性卒中病史对于心肌梗死治疗的影响完全不同。尤其是出血性卒中，严重困扰我们的急性心肌梗死治疗策略。无论是国外指南还是国内的专家共识1，都直接把既往有ICH病史作为了急性心肌梗死溶栓治疗的绝对禁忌证，只要病人既往有ICH，是绝对不能进行溶栓治疗的。我们特地检索了文献，是关于从指南***后至今是否有ICH病史患者进行溶栓治疗的个案报道，结果是空白。指南中并没有推荐这样的病人是应该保守治疗还是早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），或者是早期保守治疗，择期PCI处理，因为缺乏循证医学的支持。这时候需要我们的临床经验帮助判断。如果患者是高龄（年龄大于75岁），新近的ICH（6个月之内），大面积的ICH，平时生活质量和机体功能很差（长期偏瘫卧床），并非广泛前壁ST段抬高心肌梗死，我们的选择更倾向于保守治疗，因为患者面临极高的再次ICH风险和相对较小的心血管获益。如果患者相对年轻，既往ICH已经过去较长的时间并且病情稳定，平时生活质量良好，此次为广泛前壁ST段抬高心肌梗死，那么显然我们仍然应该采取积极的早期PCI策略。当然，临床情况总是复杂的，如果是60岁的男性，1年前ICH而此次是一个下壁ST段抬高心肌梗死，在一个大型的综合性医院，也许我们还是选择了紧急PCI，但是这并不适合中小型医院或者缺乏神经内科或外科支持的医院。但是82岁男性，2年前ICH造成长期卧床，合并此次广泛前壁心肌梗死，我们可能会推荐积极的药物保守治疗。但无论是老年或者年轻患者，2周前刚发生过ICH，我们基本上是不会考虑PCI治疗的。另外，ICH病史虽然是PCI治疗和保守治疗的重要危险因素，并不意味着我们不能把ICH复发的风险降低。在关于ICH的指南中提到，未得到良好控制的血压是最为重要的ICH复发的可干预性危险因素，这一点与AMI的处理并不矛盾。无论我们采取怎样的AMI治疗策略，控制血压可以同时使心血管事件和脑血管事件均显著降低。美国卒中协会关于自发性ICH指南指出2：对于预防ICH复发，目前认可的合理血压是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg）。另一项可能会造成心血管专科医生过于担心的问题是抗血小板治疗的风险。抗血小板治疗是AMI患者处理过程中非常重要的环节，但是心血管医生往往会担心其显著升高ICH复发的风险。而美国卒中协会关于自发性ICH指南提到：抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物（主要是华法令），可以考虑所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时。值得注意的是，ICH指南还同时提到了阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗，其出血风险并不显著高于单药阿司匹林。因此，ICH并不是AMI患者应用双重抗血小板治疗的绝对禁忌。

缺血性卒中对AMI治疗策略的影响相对较小。无论是国外指南还是国内的专家共识，将6个月内的缺血性卒中作为了溶栓治疗的绝对禁忌证，而且溶栓治疗中国专家共识还将6个月内的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）作为了溶栓的相对禁忌证。换句话说，如果病人的缺血性卒中或TIA超过了6个月，那么卒中病史将不再成为AMI治疗策略的障碍，当然，我们依然要警惕自发性颅内出血和再次缺血性卒中发作的风险。目前推荐6个月内有缺血性卒中史的AMI患者进行PCI处理，但是在基层医院周围缺乏能转运的条件，难道我们完全无能为力吗？在支架时代之前的溶栓时代，有些溶栓研究仍然提示溶栓治疗可能对这一部分病人有益。以色列的一项溶栓研究发现3，2012例AMI患者中115例有卒中或TIA病史，其中29例接受了溶栓，46例未溶栓，其余40例因超过时间窗或其它禁忌证等原因未列入比较（病人是否溶栓取决于临床医生的策略）。结果显示未溶栓的既往卒中合并AMI患者1年死亡率是接受溶栓患者的2倍（ 33% vs 18%）。而且29例溶栓患者中脑血管事件距溶栓最短间隔时间为：轻微脑卒中 3周，TIA1周。无论是否溶栓，两组患者均未在住院期间发生颅内出血事件。虽然没有关于既往6个月内卒中的AMI患者溶栓治疗大规模随机对照临床研究，目前也不可能会有这样的研究，但是上述小规模研究提示我们，如果再血管化治疗必要性非常充分而没有PCI治疗的条件，因地制宜的溶栓是可行的。

无论缺血性卒中的病史有多长，一旦制定了溶栓方案，那么溶栓药物的选择也是需要注意的问题。GUSTO-I研究资料表明，特异性纤溶酶原激活剂重组t-PA开通冠状动脉要优于链激酶，但是链激酶的颅内出血风险却明显低于t-PA，从风险获益比来说，既往卒中患者溶栓治疗应避免t-PA，而链激酶可能是更好的选择。

既往卒中的AMI患者进行PCI处理虽然没有溶栓治疗的风险高，但是较既往无卒中病史患者的风险还是显著增加，这不仅仅是体现在颅内出血的风险上。从多项临床研究看，既往有卒中病史的AMI患者人群具有更多的危险因素，包括年龄、糖尿病、高血压、吸烟史、陈旧心肌梗死病史等多方面的因素。因此这些患者的AMI急性期和远期并发症发生率和死亡率均高于无卒中病史的AMI患者。在治疗方面，仍然要强调对高血压的积极控制，因为维持血压在一个稳定的、既能满足脑血流灌注又能降低心脏负荷的水平，对于心脑血管获益都是非常重要的条件。

抗血小板治疗是AMI患者治疗的重要环节，既往卒中的病史一般并不成为抗血小板治疗的禁忌，尤其是在已经实施了溶栓治疗或PCI治疗策略后，抗血小板治疗必不可少。一般缺血性卒中或TIA病史患者，往往已经接受了长期的阿司匹林或氯吡格雷单药治疗（研究表明对于缺血性卒中的二级预防，氯吡格雷可能优于阿司匹林），而在AMI的情况下应用双重抗血小板治疗，可能会增加ICH的风险，但是综合评估其心血管获益和ICH的风险，双重抗血小板治疗依然是效益/风险比较高的选择。出血性卒中患者进行双重抗血小板+抗凝治疗会显著增加其再次ICH的风险。高血压引起的颅内出血一般在病灶吸收相对稳定3-6个月后出血风险降低，如果血压控制良好，积极的抗血小板和后续抗凝治疗一般可以接受，但是老年患者的颅内出血往往存在脑淀粉样血管病，即存在较多的潜在的出血高危病灶，此时的抗血小板和抗凝治疗很可能会造成再次ICH，因此在患者诊治和决策过程中一定要邀请神经科医生的参与，帮助评估颅内出血的风险。

抗凝治疗也是同样的道理。由于伦理学的问题和临床操作极为困难，既往出血性卒中患者都被排除在AMI的抗凝和抗血小板治疗的临床研究之外，目前的知识都是来自于部分研究中少量不完整的数据和医生的临床经验。整体来说，抗凝的指导性意见与抗血小板的指导性意见相似，即可以进行双重抗血小板治疗的患者，建议同时进行抗凝治疗，而无法应用抗血小板治疗的患者，抗凝治疗往往也是不合适的。

最后，再回到既往卒中的AMI患者的PCI处理。分析了既往卒中的AMI患者抗凝和抗血小板治疗策略，这些患者的PCI处理过程中采用的支架类型也是值得关注的重点。PCI指南中明确说明，如果患者无法坚持连续12个月的双重抗血小板治疗，应使用裸金属支架，而不是药物洗脱支架。这里要注意与AMI急性期的双重抗血小板治疗相区别。患者即使在AMI急性期可以耐受双重抗血小板治疗，但并不意味着他/她能坚持12个月。一名78岁的前壁AMI男性患者，1年前曾经发生过缺血性卒中，应该说可以耐受1个月的双重抗血小板治疗，但是否能耐受12个月就不得而知，在这种不确定的情况下，裸金属支架应该是更佳的选择。

综上所述，AMI患者存在既往卒中病史对于心血管医生来说是较为困难的临床问题，首先需要充分地采集病史，必要时进行影像学的核实与分析，积极邀请神经科医生参与决策，制定初步的治疗策略。然后向患者及家属开诚布公的说明风险，取得他们的理解。在实施阶段，一定要密切监测病情同时将可能出现的心脑血管事件风险降低最低，即使出现了并发症也有应急预案处理，这样才能达到最佳的治疗效果。

参考文献：略

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》