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[交流] 肝脏外科患者的营养支持

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发表于 2012-2-2 21:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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肝脏外科患者的营养支持


脏是人体物质代谢的重要器官,参与广泛而复杂的生化过程。肝脏疾病导致患者代谢异常和营养不良,尤其是中末期肝病(end-stage live disease,ESLD)和肝功能衰歇者。

临床上,肝脏疾病或肝功能不全者,其疾病过程,病理生理变化,机体代谢改变的变化范围很大,从代偿性肝病到需要进行肝移植的ESLD的患者。因此,对肝脏疾病或肝功能不全的外科患者,应根据患者的疾病情况、 代谢改变及营养状况,选择合理的营养支持。

肝脏疾病时的代谢改变

肝脏疾病或肝功能不全时,机体物质代谢发生相应的改变

一.肝脏在碳水化合物的代谢中起重要作用,肝硬化患者常有葡萄糖耐量异常并伴有高胰岛素血症和高胰高糖血症,部分患者出现Ⅱ型糖尿病表现,其原因主要与胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常有关,这在经受大手术或出血、敢惹、感染等状况是尤为明显。

肝硬化患者对于葡萄糖的摄取率明显降低,而对葡萄糖的氧化、储存率也明显降低。这一代谢障碍会导致患者对脂肪的分解增加,以满足机体的能量需求。这一代谢改变的最终结果是导致患者营养不良的发生,主要表现为脂肪贮备减少和蛋白分解增加和低蛋白血症。

二.肝脏是人体蛋白质合成的重要器官,肝脏疾病或肝功能不全是,蛋白质 代谢改变表现为白蛋白合成减少,蛋白质的分解明显增加,氨基酸的异常代谢和尿素合成的变化。肝硬化患者骨骼肌分解和糖异生的增加可能与患者对肝脏合成能力减低所导致的糖原贮备减少的代偿性改变。

肝硬化患者血浆氨基酸谱发生改变,支链氨基酸书评下降,血浆芳香族氨基酸浓度增高。肝功能不全者血浆支链氨基酸浓度下降是由于外周组织中支链氨基酸消耗增加,而芳香族氨基酸浓度增加是由于肝脏清除能力下降所致。临床上,慢性肝功能不全患者,如合并饥饿、手术、创伤或感染等因素时,可发生广泛的肌肉蛋白质分解,从而造成已存在的氨基酸模式异常更为严重。

三.肝脏是脂肪代谢、游离脂肪酸氧化、利用的重要器官。各种肝脏疾病导致肝功能损害时,不仅产生机能障碍,也可造成多不饱和脂肪酸缺乏。据报道,ESLD患者血浆总脂肪酸浓度下降,必须脂肪酸和长链多不饱和脂肪酸也处于缺乏状态,且必须脂肪酸和多不饱和脂肪酸缺乏与营养不良及肝病的严重程度均有关系。

此外,肝脏还是脂蛋白的主要合成、分泌、降解及转运的场所,肝脏通过合成卵磷脂胆固醇转酰酶(LCAT)和脂蛋白酯酶(LPL)及一些载脂蛋白对一些血液中各种脂蛋白的相互转换及分解其调节作用。肝功能不全时LCAT LPL活性明显降低,导致脂蛋白代谢异常,具体表现为脂蛋白的量和质的改变,胆固醇脂及LPL的显著下降,而甘油三酯及极低度脂蛋白(VLDL)大量堆积,导致高甘油三酯血症,这些均是肝细胞严重受损的征象,提示预后不良。

四.肝功能的异常会导致多种微量元素和维生素的缺乏。肝硬化患者由于胆汁淤积和胆汁酸分泌的减少导致脂肪吸收障碍,由此会影响到维生素ADK等一些脂溶性维生素的吸收。其中,维生素D和钙的缺乏会导致骨质疏松的发生率增加。

另外,锌、镁、磷和钠的缺乏在肝硬化中常见。其中锌缺乏会影响患者的味觉和食欲以及伤口的愈合[根据相关法规进行屏蔽]白的代谢。

营养不良在肝硬化患者中十分常见,虽然体细胞质量和总体脂量的严重丢失主要发生在中、晚期肝硬化患者,但即使肝功能为ChildA级的稳定肝硬化患者也可以发生严重的营养不良。研究发现,肝功能ChildA级的稳定肝硬化患者营养不良发生率接近20%,随着肝功能的进步恶化,营养不良的发生率会迅速上升,而几乎所有等待肝移植的ESLD的患者多都伴有不同程度的营养不良。导致肝硬化营养不良的因素很多。首先,肝硬化患者多数处于高分解状态,并不同程度的存在胰岛素抵抗,糖代谢异常以及脂肪和蛋白质分解代谢的亢进,这一特殊的代谢改变是造成肝硬化患者营养不良的重要因素。其次,门静脉高压所造成消化道粘膜的肿胀,以及腹水、感染等均会造成患者食欲的降低以及消化吸收功能障碍。而不恰当的饮食控制,也会造成患者蛋白质以及其他各种营养物质的摄入的减少。最后,由于频繁的穿刺术以及消化道出血等会造成营养物质的丢失增加。

肝癌患者同样有很高的营养不良发生率,其发生率高达86%,是肝癌***的危险因素(1,(1.Riggio O, Angelom S,Ciuffa L,et al.Malnutrition isnot related to alterations in energy balance in patiuents with stable liver cirrhosis[J],Clin Nutr,2003,22(6):553-559)营养不良不仅降低患者对手术及化疗的耐受性和治疗效果,而且能够增加手术患者并发症的发生率,延长住院时间。肝移植患者其存活率降低,呼吸支持及住院时间延长。

肝脏疾病患者的营养支持

1.
肝硬化患者营养支持的目的在于提供充足的能量代谢和蛋白质合成的底物,避免肝功能的恶化以及肝性脑病等并发症的发生。2.ESLD患者营养支持的目的是最大程度的维持生长潜能,防止营养状况的进步恶化,等待肝移植。

代偿期肝硬化患者的营养支持时通常无需限制蛋白质的摄入,通过合理的分配或调节膳食来进行。一般推荐饮食中热卡量为25~30kcal/(kg.d),蛋白质摄入量为1.2~1.5g(kg/d).实践证明,此类患者通过恰当的营养支持,可改善机体氮平衡,缩短住院时间,改善患者肝功能。

失代偿期肝硬化患者的营养支持的情况复杂,由于大量能源物质的摄入会带来一系列的严重后果,包括高血糖症、高渗性病变症、高渗性病变和脂肪肝等,所以在失代偿期肝硬化患者的营养支持时应避免热量{MOD}过剩。是代偿期肝硬化患者葡萄糖应约占总非蛋白热卡的50%~60%,葡萄糖的输注不宜超过2~3mg/(kg.min),其余40%~50%的能量由脂肪提供,以减少大量葡萄糖所致的代谢副作用。肝硬化时外源性脂肪的代谢清除能力受限,长期应用脂肪乳剂,对肝脏可造成一定的损害。临床研究表明,橄榄油脂肪乳剂及中长链脂肪乳剂是肝硬化和肝功能不全患者更为理想的能源物质。对于失代偿期肝硬化患者,脂肪乳剂的用量不宜超过1g/(kg.d),输注速度为0.11g/kg.h).

失代长期肝硬化患者营养支持中的另一个重要的问题是如何提供充足而合理的氮量。目前推荐,对于无肝性脑病的失代偿期肝硬化患者,蛋白质的摄入量为1.0~1.2g/(kg.d)。肝性脑病患者,蛋白质的摄入量降低为0.6~0.8g/(kg.d)当肝性脑病得到控制后,蛋白质的摄入量可增加。

随着对肠道功能认识的深入,外科危重患者肠粘膜的屏障功能损害所致的危害越来越引起临床关注。在严重感染、创伤、休克等应激状态下,肠道屏障功能受损肠道细菌易位,严重者可导致多器官功能衰歇,从而影响预后。

梦****宁 该用户已被删除
发表于 2012-2-23 11:45 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2012-8-16 17:06 | 显示全部楼层
肝有毛病的人吃些什么好呢???
发表于 2016-2-21 23:13 | 显示全部楼层
学习了,很详细
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