无症状性高尿酸血症的诊断与治疗

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无症状性高尿酸血症的诊断与治疗——摘自《国际内分泌代谢杂志》


   人类很早就备受高尿酸血症(HuA)的折磨，但直到1679年荷兰的keuwenhoek才用显微镜首次观察到尿酸钠的棒状结晶，1961年Mccany和Hollander使用偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶，1907年德国EmilFischer提出嘌呤的完整代谢途径，1929年1'hannhauser提出尿酸的排泄理论，自此人类开始全面认识和研究HUA。尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解(大约600mg／d)，约占体内总尿酸量的80％；外源性为摄入嘌呤饮食(大约loomg／d)，约占体内总尿酸量的20％。正常状态下，体内尿酸池为l200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800～l 000 mg，30％从肠道和胆道排泄，70％经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官。如果肾肌酐清除率减少5％～25％，就可导致HUA。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。
1 无症状性HUA的诊断
血尿酸水平升高与体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少相关，正常情况下血液中尿酸盐饱和度为6．7mg／dl。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒(啤酒、白酒)以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸水平增加，长时间应用某些药物也可导致血尿酸升高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、**等都阻止尿酸排泄。国际上将HUA的诊断标准定义为男性血尿酸水平>420umoL／L,女性>357ummoL／L，无痛风发作的HuA称为无症状性HuA。分型诊断有助于发现HuA的病因，通常让HuA患者低嘌呤饮食5 d后，留取24h尿检测尿尿酸水平，计算尿酸排泄、尿酸清除率，(1)尿酸排泄不良型(2)尿酸生成过多型(3)混合型
HuA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传和社会地位都有一定关系。年龄较大、男性、一级亲属中有HuA史、安静的坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管疾病危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。流行病学研究结果显示，肥胖、高血压、高甘油三酯血症、过量酒精摄入是HuA发病的危险因素，其患病率在不同种族和地区存在着一定差异。大量文献表明，高血尿酸浓度与许多传统的心血管疾病危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关。因此，体检时应常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA，同时积极治疗。
2无症状性HUA的治疗
(1)改善生活方式生活方式改变是治疗HuA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。已有痛风、HuA、有代谢性心血管疾病危险因素及
中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主(如各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋)，严格控制嘌呤含量高的食物(主要包括动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤、啤酒，其次为海味、肉类、豆类等).
(2)积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极控制与HuA相关的心血管疾病危险因素,如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为
HUA治疗的重要组成部分。
(3)避免应用使血尿酸升高的药物利尿剂(尤其噻嗪类)、糖皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等均可使血尿酸升高，应避免使用。对于需服用利尿剂且合并HuA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HuA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。
(4)碱化尿液痛风患者的尿酸一般都较高，尿pH值比正常人低，尿酸在酸性血液中不容易溶解，当pH值为5．0时，每升尿液只能溶解尿酸80～120
mg；而pH值为6．O时，约溶解尿酸220mg；pH值为6．2～6．8时，其溶解度最高达100％，可防止尿酸盐在体内的沉积形成结石。为了避免和减轻对肾脏的损害，当尿pH值小于6．0时，在服用治疗痛风药物的同时加服碱性药物，使尿pH值保持在6．2—6．8之间，以利于尿酸的排泄和阻止结石的形成，保护好肾脏。碳酸氢钠为抗酸药，可用于碱化尿液及酸血症，调和血液中的酸碱度，具有增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。一般每次0．5—1．0g(1～2片)，一日3次服用。服用碳酸氢钠片主要根据尿液碱化程度来决定服用剂量，同时还要保持每天饮水量2L以上。中药金钱草、青皮、陈皮等泡水代饮也有碱化尿液的作用。服用碳酸氢钠需注意的是，在服用过程中要复查尿pH值，将其维持在6．2～6．9最为合适，有利尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿pH值超过7．9易形成草酸钙及其他类结石的形成。但是pH值大于7．0时，过于碱性又易形成钙盐沉积于肾脏而形成钙盐结石。尤应注意，不可剂量过大及长期应用，要预防代谢性碱中毒的发生。高血压患者服用碳酸氢钠可使血压升高，应遵医嘱使用，服药后要密切关注监测血压、尿酸、尿pH值。
(5)降低血尿酸的药物
       1增加尿酸排泄的药物包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等。苯溴马隆的作用机制是抑制肾近曲小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白(u1)，即抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血尿酸浓度，因此苯溴马隆是强效的促尿酸排泄药。苯溴马隆可用于Ccr>20ml／min的肾功能不全患者，成人起始剂量50mg／d，qd，1—3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg／d，早餐后服用。有肾功能不全时(Ccr<60ml/min)推荐剂量为50mg／d，丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者。应用时需碱化尿液，尤其已有肾功能不全者，应注意定期监测清晨第一次尿pH值，将尿pH值维持在6．2～6．9。同时保证每日饮水量l500ml以上。注意监测肝、肾功能。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。
      2抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇。别嘌呤醇能有效减少尿酸生成、降低血及尿中尿酸的水平，可用于治疗原发性痛风，它在体内能竞争性抑制次黄嘌呤醇的活性，使次黄嘌呤、黄嘌呤合成尿酸受阻，从而降低血尿酸的浓度。用法：成人初始剂量一次50mg，1日1—2次，每周可递增50—100mg，至1日200一300 mg，分2—3次服，1日最大量不得大于600 mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增
剂量，至血尿酸恢复到357umoL／L(6mg／dl)以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如Ccr<60mL／min，别嘌呤醇推荐剂量为50一100mg／d，当Ccr<15ml／min时禁用。同样需要多饮水，碱化尿液。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者(如皮疹)可以采用脱敏治疗，重度过敏者(迟发性血管炎、剥脱性皮炎)常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服药期间应定期查肝、肾功能和血常规，肝、肾功能和血细胞进行性下降者停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。
       3新型降尿酸药物黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他对黄嘌呤氧化酶具有比别嘌呤更强的特异性抑制作用，适用于对别嘌呤过敏、耐受性差的患者，
不宜使用促尿酸排泄药物者或难治性痛风者。奥昔嘌醇是一种与别嘌醇类似的黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制黄嘌呤氧化酶，来减少血清和尿液中的
尿酸浓度。与别嘌醇仅2—3h的半衰期相比，奥昔嘌醇的半衰期却有18—30h，具有1日1次给药的优点，但过敏反应较多。拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶为促尿酸分解药。尿酸酶可将尿酸分解为可溶解性尿囊素，提高溶解性，易于排泄，用于肿瘤溶解综合征的HuA。不良反应有过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症。
      4 辅助降尿酸药 氯沙坦用于高血压伴有HuA患者，非诺贝特用于高甘油三酯血症伴有HUA患者。
      5中药如痛风定等，其中黄柏可抑制黄嘌呤氧化酶，延胡索、土茯苓、赤芍、秦艽可抗炎止痛，车前子、土茯苓、泽泻可利尿，川牛膝可提高免疫力。
      6 HuA治疗目标值降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点，因此，血尿酸应<357moL／L
(6 mg／d1)，同时建议长期甚至终身使用降尿酸治疗。无症状性HuA合并心血管危险因素或心血管疾病时(包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常)，血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HuA，血尿酸值>9mg／dl给予药物治疗。HUA患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。尽管只有5％一12％的HuA患者最终发展成为痛风，但是高血尿酸浓度与许多传统的心血管疾病危险因素包括老年、男性、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、肥胖、胰岛素抵抗等相关|。许多流行病学
研究已经证实尿酸是心血管事件和冠心病死亡的***危险因素，HUA还可增加新发肾脏疾病风险并损害肾功能，因此应重视HuA的检出与诊断，并积极予以治疗。

m****z

谢谢分享.......

l***2

真是好资源，下载，并好好学习，谢谢楼主的无私奉献

l****o

谢谢了   学习了

w****y

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l****5

有收获，谢谢老师！