实话实说

村****夫

2012年1月12日对我来说是个郁闷、纠结的一天！！
12日早上8:30来了一个我的老病号，该患者男性83岁是个老慢支、肺心病患者。主诉说咳嗽、吐少量白色痰并掺有少量黄色痰，胸闷、憋喘，活动加重，流清涕，并自感发烧。
查体：患者自行走到屋内，自主**，神志清、精神可，呼吸平稳。头面部无水肿、颈动脉无怒张等，皮肤正常。桶状胸，听诊双肺呼吸音低可闻及少量干湿啰音，心音可，各瓣膜无杂音，早搏每分5次左右，未闻及奔马律。血压158/90 体温37.0 腹部平软，无压疼反跳疼，肝脾未触及，双下肢轻度水肿（每天下午）。
患者发病以来饮食、大便正常小便略减少。
进一步追问病史，患者自述这次发病是因为这几天一直在和孙女吵架。初步诊断：慢性支气管炎急性发作、肺心病、肺气肿、心功能不全、慢性心衰、心功能2级
考虑该患者年龄大瞩其去上级医院检查，把患者推走了。
到了下午2点左右，其儿子给我打电话说该患者没去检查，怎么劝也无济于事，商量着还是想让我治疗，见状我只好说我只能试试看。
于是患者又来到诊所，也还是自行进屋，查体和早上基本一样，这次体温37.4度。
交待患者及家属：患者年龄偏大，病情比较严重，你们应该去上级医院检查检查。他的病情治疗期间随时有可能加重病情，我只能尽我最大努力治疗一次，如果无效果或者病情加重马上给我打电话或者立即到上级医院治疗。
具体用药如下：1、氨溴索注射液30mg*100ml  
                         2、左氧氟沙星0.2*100ml  
                         3、0.9%ns150ml头孢曲松钠3.0**5mg  （头孢曲松皮试阴性）
                         4、5%gs250ml氨茶碱0.25
口服药物：桂龙咳喘宁胶囊、地奥心血康胶囊、双克、螺内酯 （当时考虑患者心衰不太严重，所以我没有给予患者静推西地兰、速尿等强心利尿药物）
该患者下午4点半左右输液完毕回家，输液期间无任何不适。该患者平素有大量饮茶史，瞩其近期少饮水、少活动。
到晚上7点左右，该患者儿子打电话说患者活动憋喘好转，吃药时呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无其他不适。考虑其严重性瞩其严密观察并做好随时转院准备！因当时病号多我并没有去患者家作进一步检查。到7点半左右有给我打电话说赶快来情况不好，我赶紧拿上抢救箱赶到患者家。
大约1分钟后我走到时该患者呼吸心跳无、面色苍白，颈动脉无搏动，双瞳孔散大。瞩其立即拨打120。血压未测。因抢救无效120并没来到现场（在半路家属让回去了）
立即皮下肌注肾上腺素一支，并心前区叩击两次，无反应，马上进行胸外按压，同时给予肾上腺素、多巴胺注射。
如此抢救进行半小时患者无任何生命体征表现。给家属说我尽力了！放弃任何治疗措施。患者死亡。据患者儿子说7点半左右患者想解大便，回来路上患者病情严重加重。患者死因：急性心脏衰竭？
各位同行大体情况就是如此，因本人长期在农村干医，平常很少书写病历，所以病历书写、描述难免有不规范之处，还请各位见谅。
请各位同行就上面情况发表一下自己见解，我有哪些不足？或者治疗欠妥的地方还敬请各位给予指点。就算是对我的帮助吧！谢谢！

村****夫

哎！我真不该接这个病号！悔死了！！
在患者家我主动要求其两位亲戚跟我到诊所把患者处方拿走。

秋*

回复 2# 村医不是大夫
我水平有限，没看出什么大的问题出来，要说就是左氧能降低氨茶碱的清除率，可实际上我看到好多人氨茶碱和左氧联用，也没见出什么事。我觉得您比我行。

小*

你的用药没有错，在中国，错就错在你没有坚持原则继续推走，第一次推走了，下午你还给他用药，就算不赔钱，名誉都被他搞臭了，一传十，十传百，传到最后就传成是你医死一个人了。

注*液

千万不要存在侥幸心理，该推走一定推走！不是咱不看是咱伤不起，双方有利，病人家属会理解

七****5

这种病号就得和医院一样下病危通知并签字或者建议上大医院就诊知情同意书

我**！

别承能，不去医院治。你就能治了？你治不了非要治？不是有点不知死活？

l****u

哎。。。。悲哀。这样的病人换在大医院治死了，家属屁都不会放一个，能推就推啊，逞什么能哦！！

葫**世

哎！我真不该接这个病号！悔死了！！
在患者家我主动要求其两位亲戚跟我到诊所把患者处方拿走。
村医不是大夫 发表于 2012-1-13 06:01

                               
登录/注册后可看大图

    实话实说，你不应该让人家把处方拿走，患者只能复印。

c****6

这种老病号不容易推的，家里经济条件不太好的都不愿意去医院，因为这是看不好的病，只能改善症状，提高生活质量。都是乡里乡亲的怎好往外推，不过一般这种人出了事不会纠缠医生。

7****9

两点接诊，体格检查到输上液体，起码要20分钟，4点半输完，也就是说2个小时你输进出600毫升液体，对于老年人来说是不是太快了？

乌*

83岁是个老慢支、肺心病,,心衰患者..在大医院都随时可以死亡...你为何要治?费力不讨好...这是个什么年代啊

绿**涯

我觉得楼主用药没什么问题，处方拿走也无所谓。
病人有慢性心功能不全并肺部感染，不知他是否便秘？心功能不全惧怕便秘，肺部感染加上用力大便可诱发急性心衰，病人可能死于护理不当！

y****7

我觉得这个病例,第一盐水用量偏大,第二输液速度太快.第三左氧氟提高了氨茶碱的血药浓度,出现血压升高,心律增快,甚至心律失常,再加上老年人便秘,用力后交感神经兴奋,发生心肌猝死.不知道我说的对不对?

绿**涯

回复 14# yxk205917


    我觉得跟左氧影响氨茶碱的代谢无关。病人用的氨茶碱的量较小，且只输液一次，不会有什么蓄积性副作用，况且氨茶碱本来就是治疗心衰的良药！

y****7

可以调出很多文献，都有抗生素和氨茶碱合用后引起心脏猝死.大部分的氨茶碱（90%）在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，变为1-甲基化尿酸、3-甲基黄嘌呤和1，3-二甲基尿酸从尿中排泄。氨茶碱的代谢主要有CYP1A2参与，而氟喹诺酮类抗生素特异性地抑制CYP1A2。因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，氨茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应（消化道症状、心律不齐、痉挛等）。

y****7

氨茶碱说明书“某些抗菌药物，如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，尤以红霉素和依诺沙星为著，当茶碱与上述药物伍用时，应适当减量。”
左氧氟沙星说明书“喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(t1/2β)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。本品对茶碱的代谢虽影响较小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。”

杏**春

患者的治疗上没有失误，考虑死亡的原因可能还是因为心脏猝死。

自*化

这个患者在死亡前的症状和体征没有叙述清楚（楼主没有在现场），死亡的原因是什么就扑朔迷离了，只能猜：1.急性左心衰肺水肿致死，2.呼吸衰竭，3.急性上消化道大出血，这个可能性小，呕吐没有说吐出血，（肺心病患者有胃肠道淤血，在急性感染等应急情况下容易合并应激性溃疡并出血）。4,。其它疾病，心肌梗死，脑血管意外等。

纳*

楼主诊断和用药都很到位，地方有你这样的医生实乃大幸！如果非要说用药有问题的地方，就是：
1、这样的病人往往对头孢曲松耐药，建议换头孢哌酮舒巴坦等耐药性小等抗生素。
2、既然用头孢，就不要用左氧了，主要是考虑有心衰，液体量还是少一点，如果怕抗生素不够，可以口服左氧，也可以口服阿奇霉素，疗效也不错。
3、速度快了，年龄大加上呼衰、心衰，速度越慢越安全。

但楼主也不要考虑太多了，这样的病人还是基础病导致的死亡。

刘*宁

多发点这样的经验贴，谢谢我顶！顺便给你朵小花！

l****0

我觉得也是，能推就推掉了，现在动不动就是**了

x***c

你的诊断基本上是没错
1。既然你诊断是心衰输液就太多太快了
2。头孢曲松现在是禁止加其它药包括地米，特别是地米很多医生喜欢在曲松里加地米，很多都说我以前都是这样加的而且都没事。但记住一旦有什么事你经不起查。再说这种做法每年都有不少人出事。
3。用左氧最好不要再用安茶碱了特别是老人家，但很多人也都说了我看到好多人氨茶碱和左氧联用，也没见出什么事，再说安茶碱还可以强心。但你要记住氨茶碱中毒与药效距离太窄而且不少人对它敏感一样，个体差异大太不排除茶碱中毒引起猝死。年龄大的病人病种又多唉在基层医生不好当哦

侠**心

患者不是7点30分左右想解大便吗，而且便后病情加重，有可能是患者便秘用来解大便时导致心衰加重引起的死亡。

s***子

以后遇到年龄这么大的危重病人，还是婉转的拒绝，就说咱诊所没氧气，病人要吸氧，建议到大医院住院治疗。这钱咱们赚不起，切记更赔不起！！！！

梧***1

我今天也有个病号这样输得，也是八十多了，往外推不走，一个村的没有办法，还好没有什么事情，我觉得这样的事你已经给家属交代清楚了，家属应该会理解的，你不应该让他主动拿走处方，给根自己输液有关系似的，应该摆脱关系，一定咬死已经交代了！！

R*J

氨茶碱和氟喹诺酮类不能合用，万一病人家属找你理论你就无理了，平时用药还是要小心不要让人抓住把柄。

村****夫

谢谢各位老师的建议，我以后会注意的。

牧**畔

楼主你不必太郁闷，患者基础疾病太多又是高龄，考虑心源性猝死的可能性大。你的诊断和用药是正确的，特别是在无检查设备的村卫生室能达到这个水平已经很不错了。至于左氧和茶碱的药动学影响，你只用了一次且茶碱的量又不大，不太可能是茶碱中毒。我们应吸取的教训是以后再遇到此类患者，能让他住院尽量让他住院，实在推不掉的一定要向家属交代清楚，并让其签字，口头承诺无效。周医生的事对我们就是一记警钟。

村****夫

回复 29# 牧马河畔


    谢谢老师的评语！说的我心理暖融融的。最后那句话看样子老师对我个人有点了解，呵呵。