[基层培训第13期]急性肾小球肾炎

别**料

急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以血尿伴不同程度蛋白尿、少尿、水肿和高血压为主要表现。其中，绝大多数是急性链球菌感染后所致的急性肾炎，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。其他如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、乙型或丙型肝炎病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、三日疟原虫等引起的肾炎称非链球菌感染后肾炎。本病是儿科常见疾病之一，占小儿泌尿系统疾病的第l位。好发于5～12岁儿童，2岁前少见，男女比为2∶1，一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而脓皮病后发病者以夏秋季多见。国外报告其发病率为20／l0万人口，国内报告占住院患儿的2％～5％，占同期住院泌尿系统疾病的53％。本病预后良好，多数在半年内恢复正常，极少数发展为慢性肾炎。
[诊断程序]
步骤一 是不是急性肾小球肾炎？→重要疑诊线索
晨起眼睑水肿、肉眼血尿、尿量明显减少、排尿不适感，甚至有头痛、头晕、一过性失明、抽搐、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰；发病前4周内有咽喉炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染病史。
查体发现非凹陷性水肿、高血压，可有心律或呼吸增快、心脏扩大、肺底部湿性啰音、肝大、肝颈回流征阳性，颈静脉怒张等。
辅助检查可见尿液镜检红细胞增多，且以畸形红细胞为主，尿蛋白+～+++，可见透明、颗粒或红细胞管型；血补体c3、c4降低；抗链球菌溶血素0抗体(ASO)升高；肾脏B超可有肾脏体积增大和肾脏水肿的表现。
步骤二 能不能不是急性链球菌感染后肾小球肾炎→排除线索
IgA肾病  临床上呈慢性经过，症状呈现反复性，常在上呼吸道感染后即出现血尿等症状，之后好转、再血尿的临床特点；多无水肿、高血压，补体C3正常；确诊靠肾活检免疫病理可见系膜区大量IgA沉积。
原发性肾病综合征  临床上有大量蛋白尿的急性肾炎需与肾炎性肾病综合征相鉴别。凹陷性高度重度水肿，有腹腔积液，胸腔积液等，低蛋白血症、高胆固醇血症明显，初期临床观察，肾病综合征不治疗水肿等症状会加重。肾活检病理以微小病变型、局灶阶段性肾小球硬化、系膜增殖性肾炎、膜增殖性肾炎和膜性肾病等类型为主。
慢性肾炎急性发作  慢性肾炎急性发作时一般无典型前驱期，常伴有贫血、肾功能异常明显、低比重尿或固定低比重尿，氮质血症严重等特点。
病毒性肾炎   病毒感染后3～5日即可发病，以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、ASO及肾功能基本正常。
    乙型肝炎病毒相关性肾炎  病程迁延，症状多变，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，可伴肝功能异常，血ASO、补体多数正常，肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。
过敏性紫癜性肾炎  典型下肢对称性、突出皮表、压之不褪色、出血性紫癜疹，可伴有关节肿痛，腹痛，病程迁延。
狼疮性肾炎  颜面部蝶形红斑等多器官损害表现，抗核抗体阳性、Smith抗体阳性及血清补体C3降低，免疫球蛋白增高。
步骤三 确诊的重要依据
急性起病，之前1～4周有链球菌前驱感染史；有水肿、少尿、血尿(离心尿沉淀红细胞>5个／HP，不离心尿红细胞>3个／HP)、高血压(学龄前儿童>120／80mmHg，学龄儿童> 130／90mmHg)等表现。
肾小球肾炎
结合起病6～8周内血清补体C3降低，有链球菌感染的血清学证据如抗链球菌溶血素O(ASO)升高。
急性链球菌感染后肾小球肾炎
步骤四 病因诊断
非链球菌感染后肾小球肾炎 病毒性肾炎、支原体肾炎等，感染后很快出现血尿等症状无典型前驱期，一般预后良好。
继发性肾小球肾炎 全身性疾病肾脏损害肾炎的表现，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等，均表现有其他器官的损害。
步骤五 临床评估
水肿：以眼睑水肿起病为主，严重时可蔓延至全身。
血尿：30～50%为肉眼血尿。
高血压脑病：病初监测血压，掌握头痛、头晕、视物不清，甚至抽搐、昏迷等临床表现。
循环充血：常于起病后1周内在尿量显著减少和水肿明显加重的基础上发生。主要表现为呼吸增快、呼吸困难、端坐呼吸、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音；烦躁不安、心律增快、心脏扩大、可有奔马律；肝脏进行性增大；肝颈回流征阳性，颈静脉怒张；水肿明显，可有胸水、腹水等。
急性肾功能不全：  在发病初期由于严重少尿或无尿，出现暂时性氮质血症、高血钾等电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，尿量增多后病情好转。
[治疗程序]
一般治疗
高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质每日1g/kg，如氮质血症明显，蛋白每日0.5/kg。水肿和高血压严重时应限制钠盐的摄入，食盐每日1～2g；有氮质血症时应限制蛋白质入量，每天给优质动物蛋白0.5g／kg，尿量恢复，水肿消退后过渡到正常饮食。
急性期治疗
休息：对本病恢复非常重要，起病2周内卧床休息；待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；血沉正常上学，但避免剧烈运动；至尿液埃迪计数正常或尿正常3个月后才能正常活动。
抗生素治疗：抗生素的应用主要为彻底清除病灶内残存的细菌，常用青霉素或半合成青霉素类7～10天，对青霉素过敏者，可用红霉素。
利尿：常用双氢克尿噻1～2mg／Kg •d，每日2～3次， 口服。对有明显水肿和循环充血者用速尿每次1～2mg／kg，每日2～3次， 口服或静注，效果不明显速尿可初步增大一
倍剂量应用。
降压：一般选择短效药物，首选硝苯地平(心痛定)系钙通道阻滞剂，0.25～0.5mg／kg，每日3次，口服；无明显少尿和氮质血症者也可选择卡托普利系血管紧张素转换酶抑制剂，0.3～0.5mg/kg，每日3次，口服。
严重病例治疗
高血压脑病：立即用硝普钠5～10mg溶于10％葡萄糖溶液中(约50～100ug／mL)静滴，速度每分钟1ug／kg，监测血压调节滴速，通常1～5分钟使血压降至正常，防止低血压每分钟不宜超过8ug／kg。或用二氮嗪每次3～5mg/kg，于0.5~1分钟内静脉注射，必要时30分钟后重复1次。同时静脉注射**2mg/kg。有抽搐者应用**(安定)每次 0.3mg／kg，总量<10mg，缓慢静脉注射。辅以吸氧。
严重循环充血的治疗：首先限制水盐摄入量，尽快给予速尿等强力利尿剂和硝普钠等血管扩张剂。如仍不能控制症状时，采用血液滤过治疗。
急性肾功能衰竭：保持水、电解质和酸碱平衡，纠正高血钾。供给热量每日30～40kcal／kg。应用**(速尿)每次1～2mg/kg，无效加至3～5mg／kg，可加用多巴胺每分钟3～5μg／kg静脉滴注。严格控制液体入量。每日液体入量=前1日尿量+不显性失水(每日10～15ml／kg)+吐泻丢失量-内生水量(每日100ml／m2)。如上述方法无效，达到透析指征时尽早进行透析治疗。
[临床经验与注意事项]
1.前驱感染及合适的前驱期对急性肾小球肾炎诊断很重要，呼吸道感染前驱期一般病前1～2周（平均10天），皮肤感染相对较长一般2～4周（平均20天）。
2.休息对疾病的恢复帮助很大，特别是最初2周是严重病例好发生时期。
3.血补体C3下降对诊断很重要，但绝大多数病例附和6周开始恢复，8周正常规律，如果超过8周仍降低，要注意与其他肾小球肾炎相鉴别。
4. 急性肾小球肾炎预后好。95%可完全恢复，小于5%的病例可有持续尿异常，死亡病例在1%以下。一般一次患病痊愈后不会再患，如再次出现典型临床症状要注意是不是其他原发性肾小球疾病，如IgA肾病。

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