休克CVP高怎样补液

洛*

手上的一个病人，昨日因为气促入院的，当时在心内科，入院时血压正常，160/90mmHg，体温正常，血常规白细胞34,4，N0.76，BNP 35445，电解质正常，心酶稍高，肌钙蛋白正常，胸片提示左肺感染，之后出现休克，血压不能测出，气促比入院前加重，于是转入ICU。转入后行气管插管，支气管镜看到气管粘膜损伤严重，吸出胆汁样物质，之后予以呼吸机辅助通气，并给予去甲肾维持血压，血压约在100/80左右波动，今天查血气分析氧分压只有74，其余指标正常，复查血常规WBC42，plt 30，肌酐之前300多，今日257mmol/l。CVP一直在18cmH2O左右，尿量800左右，目前有几个问题: 1、该患者休克是存在的，但是什么原因引起的不是很明确，因为光是肺部感染好不能解释，胸片只是看到左肺有斑片状影，左下肺可闻及少许细湿啰音，而且患者并没有咳嗽症状，体温一直没有超过39度。以呕吐为首发症状，但是腹部B超都正常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝功能AST 75，直接胆红素108μmol/L，间接胆红素18μmol/L，白蛋白27g/L。2.、BNP高是否存在心衰？若否，CVP高的情况下如何补液？请大家给点意见，谢谢

洛*

补充一点资料：这个患者已经住了13天了，既往有类风湿性关节炎病史，关节都变形了。没有高血压、糖尿病、冠心病等病史。这个患者转入后用泰能抗感染治疗，但一直发热，在39度左右，气促明显（已经上呼吸机，使用SPONT模式，但无论怎样调整参数呼吸频率仍快，多数在30多次，最快达50-60次）泰能使用了9天效果欠佳就改用了美洛西林-舒巴坦，仍是反复发热。后来3次深部痰培养结果：嗜麦芽窄食单胞菌，多重耐药，根据药敏结果今天改用头孢他啶+可乐必妥。多次血培养都没有细菌生长，做了多次纤支镜吸痰，现在粘膜损伤的情况好一些了。今天复查生化，肌酐升高到334，血钾5.9，钠146，氯102，无尿，于是行床旁CRRT，不知道是换了抗生素还是CRRT的作用，今天的呼吸频率很好，波动在12-30左右。以后的情况我会继续向各位汇报。谢谢大家给我的指点。无限感激。

洛*

忘了说血压的问题，患者入院第6天左右血压偏低，就予以去甲肾10mg配成50Ml 5%GS 每分钟约2-3ml维持在100/70-80mmHg左右，前两天维持不住了，血压往下掉，于是加大了去甲肾的剂量，后来主任考虑存在心衰的情况，而且那天开始尿量约600多ml，就改用多巴胺+多巴酚丁胺升压，但是血压SBP上不了90mmHg,后来加大了去甲肾剂量血压才维持在100/80左右。昨天也按心衰治疗的，给过**、速尿，但效果不太理想。

c****3

CRRT的作用应该是明确的吧！

t****g

患者白细胞那么高，后出现休克，考虑感染性休克可能，另外肾功能不全患者也可见BNP明显升高，此患者是否存在心衰，可通过胸部X片（立位片）看心影是否明显增大，查心脏超声检查，看心脏射血分数？

a****n

想知道患者的年龄。同意楼上的观点，不排除感染性休克的可能。另外，心衰时从胸片上看可见双侧肺门影明显模糊，呈蝴蝶样改变。听诊双肺底湿啰音明显。现在CVP对补液指导方面的争论也挺多，我们还是依靠临床经验及病人具体情况。该患者觉得还是得积极抗感染治疗。嗜麦芽窄食单胞菌常见于气管插管的病人，自觉可以加用抗真菌药试试。既然呼吸情况有好转，呼吸机模式也可以调一下，SIMV+PSV

w****2

诊断感染性休克存立。已经出现MODS.需要立即检查PCT，了解血象增高是感染或炎性反应，查血乳酸、中心静脉血气是否有灌注不良的表现（休克最重要的是缺氧、组织灌注问题），如果以上存立需要进行EGDT方案进行复苏，然后再评估治疗效果

文*利

嗜麦芽窄食单胞菌对泰能天然耐药，应该是换抗感染药物的作用