[基层培训第12期]麻 疹

别**料

麻疹
   麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑（Koplik 斑）及皮肤出现斑丘疹为其特征。
【诊断程序】
步骤一  是不是麻疹？→重要疑诊线索
有或无麻疹接触史，患儿出现发热，发热3-4天之后出现皮疹，表现为全身出现红色充血疹，伴有咳嗽、流涕、流泪等卡他症状，应考虑是否患有麻疹。
步骤二  能不能不是麻疹 →排除线索
    在儿科临床上，发热后出现皮疹的疾病或情况较多，除要考虑麻疹外，还应除外其他疾病。
                                                                       
  疾   病                                临  床  特  点                                                         
麻  疹          皮疹在发热3-4天之后出现，体口腔内存在麻疹粘膜斑（Koplik 斑），在下眼睑边缘见一条充血横线（Stimson线），皮疹初为红色斑丘疹，后融合成片，色加深之暗红，皮疹出现顺序耳后发际渐至颜面部，自上而下 颈部 躯干及四肢甚至手掌及足底。 皮肤可有棕{BANNED}素沉着伴糠麸样脱屑
药   疹         出疹与发热关系不定，全身症状轻，口腔粘膜无特异性改变，红色斑疹或斑丘疹，呈片状、多形性不规则疹，无色素沉着无脱屑
风   疹         发热1-2天后出疹，疹出热退，呼吸道症状轻，耳后、枕后淋巴结肿大，软腭、咽部有粘膜斑，细小红色斑丘疹自面躯干四肢1天出齐，次日似猩红热样疹，3天消退，无色素斑无脱屑
幼儿急疹        高热3-4天，热退疹出，全身症状轻，软颚有粘膜斑，红色斑疹或斑丘疹，首现于躯干，迅速波及颈与上肢、脸、下肢，无色素斑，无脱屑。
猩红热          发热1-2天出疹，出疹时发热加重，全身症状较重，高热咽痛，杨梅舌、咽及扁桃体红肿，细小红色丘疹，疹间皮肤弥漫潮红，1天内遍及全身、帕氏线、环口苍白圈，无色素沉着，有大片脱皮。
肠道病毒        出疹与发热关系不定，全身症状轻，咽及软腭可有粘膜斑，红色斑疹或斑
感染疹         丘疹，散在出疹，顺序不定，消失快，无色素沉着无脱屑。                                                              
步骤三  确诊的重要依据
综合病史及皮疹的特点，皮疹的特点初为红色斑丘疹，后融合成片，色加深之暗红，皮疹出现顺序耳后发际渐至颜面部，自上而下 颈部 躯干及四肢甚至手掌及足底。疹退后皮肤可有棕{BANNED}素沉着伴糠麸样脱屑，查体口腔内存在麻疹粘膜斑（Koplik 斑），在下眼睑边缘见一条充血横线（Stimson线）。检血常规示白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多，可临床诊断；血清学检查抗体或病毒分离得到阳性相关结果，可确诊。
步骤四  病情临床评估
第一种方法：按病情分型。
1、 轻症麻疹 发热低，上呼吸道症状较轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。
　　2、 重症麻疹 发热高达40℃以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，可能是DIC的一种形式；若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。
　　3、 无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
　　4、 异型麻疹 多为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。
　　5、成人麻疹 肝损坏发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹粘膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛可多见。
第二种方法：观察有无并发症 。  
     (一)喉、气管、支气管炎 麻疹病毒可导致整个呼吸道炎症。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。
　　（二）肺炎 支气管肺炎更常见，为继发细菌感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，故易并发脓胸或脓气胸。麻疹肺炎，合并AIDS，常可致命。
　　（三）心肌炎 较少见，但常见一过性心电图改变。
　　（四）神经系统
　　1、 麻疹脑炎 多在出疹后2－5天再次发热，外周血白细胞增多；出现意识改变、惊厥、突然昏迷等症状。
　　2、 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，发病率约为百万分之一；在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史，并完全恢复。起病开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，随即智力低下，并出现对称性、重复的肌阵挛，间隔5~10秒；随疾病进展，肌阵挛消失，出现其他各种异常运动和神经功能障碍，有共济失调、视网膜冰、视神经萎缩等；最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一，大部分病人在诊断后l~3年死亡，个别能存活10年以上。
步骤五  病程分期
典型病例会存在：
潜伏期：一般10-12天，无临床表现，
前驱期：平均3-4天，发热、咳嗽、眼结膜充血、畏光、麻疹粘膜斑，
出疹期：出现皮疹，自耳后、额部，到面部、躯干、四肢，皮疹为红色斑丘疹，大小不等，疹间有正常皮肤，出疹期发热和全身症状加重，
恢复期：皮疹按出疹先后顺序消退，消退后有麦麸样脱屑，留有褐{BANNED}素沉着。
【治疗程序】    （一）一般治疗 卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分，保持皮肤、粘膜清洁。
　　（二）对症治疗 高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯**等镇静剂；剧咳时用镇咳祛痰剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A，＜l岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者 I~4周后应重复给药。
【隔离预防】
一般隔离至出疹后5天，有肺炎者延长至出疹后10天。有接触史的易感患儿隔离检疫3周，应切断传播途径 病人衣物应在阳光下曝晒，病人曾住房间宜通风并用紫外线照射，流行季节中做好宣传工作，易感儿尽量少去公共场所。
【临床经验及注意事项】
   如患儿有高热惊厥史，应及时退热，但必须注意，退热不要退的太低太快，出汗过多，可能造成虚脱，或者皮疹没有出透，容易导致肺炎、脑炎、喉炎等并发症；
  及时补充营养，特别是维生素A、D的补充。
  麻疹合并喉炎时，病原菌常为细菌感染，应使用抗生素抗感染，同时使用糖皮质激素，以减轻喉头水肿。

别**料

麻疹粘膜斑（Koplik 斑）

登录/注册后可看大图

典型皮疹

登录/注册后可看大图

别**料

小儿麻疹的特点：
既往1-5岁小儿发病率高，但减毒活疫苗为接种后，发病率明显下降，但因免疫力不持久，发病年龄后移，发病在未接种疫苗的学龄儿童，免疫效的十几岁的儿童及年轻人多见。既往认为儿可从胎盘得到母亲的抗体，生后4-6月内有被动免疫，因而6个月的孩子麻疹少见，但目前从研究资料来看，1963年以后出生的育龄妇女，其血清中麻疹病毒保护性抗体滴度低，来自疫苗诱导，因而通过胎盘传递的抗体少，生后婴儿体内麻疹保护性抗体很快下降，生后婴儿体内麻疹保护性抗体很快下降，生后6个月，达不到保护作用，因而也说明目前在6个月婴儿即能患麻疹的原因。

　　既往认为麻疹患者是唯一的传染源，但近来发现，在血清麻疹病毒抗体阳性的个体，再次接触麻疹病毒，可以出现无症状的二次应答，而且从这些患者的血液中分离出麻疹病毒，这就是另一种传染源了。

　　麻疹潜伏期10天-14天，也有短到7天的，此时可有低烧，其后即发烧长吭，咳嗽，流涕，流眼泪，畏光，咽疼，以口眼症状为突出，继之可在上下唇粘膜可见到，在出疹前24-48小时见到克氏斑，即小白点周围有红晕，位于两颊，发烧3-4天后可见皮疹，出疹期发烧明显，可高达40度，皮疹先从耳后发际处出现，继颈部，面部，24小时通及躯干，四肢，3天后可在足底手心均可见红色斑丘疹，有的融合成大片状，其历时3-4天，以后皮疹即逐渐消失，皮肤可留有糠麸状脱屑及色素沉着，7-10天痊愈。

　　但有不典型的麻疹，如轻型麻疹，在经过注射两种球蛋白或成人血的孩子，感染麻疹后，仅有轻度发烧，皮疹很少，病程一周，无合并症，也还有中毒症状较重的麻疹，麻疹呈出血状，且伴有鼻衄，吐血，血小板减少等症状，死亡率高。

　　若是注射过麻疹减毒疫苗者，无典型的克氏斑，皮疹，只有测麻疹抗体滴度才能确诊。

　　若成人患麻疹，肝损害率高，胃肠症状重且有肌肉痛，关节痛，眼痛。

l****1

6个月内婴儿麻疹症状和病情多偏重，并发症多，极易误诊，对婴儿的危害较大;

l****1

麻疹过程可以出现肝损害，可能与麻疹病毒直接损害有关。国外已经有作者从麻疹病人肝脏中分离到麻疹病毒。既往报告麻疹的肝损害主要发生在成人麻疹，其发生率为22.5%—89.9%。但近年发现儿童肝损害发生率与成人相接近，而成人肝损害的严重程度明显重于儿童；麻疹引起儿童肝脏损害临床表现轻，预后较好；肝功能恢复时间为23天左右。麻疹肝损害的病理检查可见肝细胞呈周边坏死，而小叶及中央小静脉周围肝细胞受损害轻。

徐**所

6个月内婴儿麻疹症状和病情多偏重，并发症多，极易误诊

太*心

图文并茂，好资料，谢谢版主，学习了

n****8

楼上说的对，图文并茂，容易记忆，单纯文字看不下去，很想找一张关于“在下眼睑边缘见一条充血横线（Stimson线）”的图片，可惜没找到。

s***子

嗯嗯，图文并茂，很好，既可加深记忆，又可鉴别诊断，学习了。

b****4

终于看见柯氏斑了

z****8

谢谢，辛苦版主了。图文并茂，又重新温习了小儿出疹性疾病。