贫血+俯卧=血流动剧烈改变

洛*

　　近段时间碰到两个相似的病人，觉得挺有意义的，发帖让所有年轻的战友们（和我一样年轻，哈哈）重新重视起一些容易被我们遗忘或忽视的小点。
　　今天分享两个病例，这两个病例都有相似的特点：青壮年、中接近重度贫血、俯卧位、血流动力学波动。
　　病例一：这是上级医生的病人，由于前段时间在请教其侧路硬膜外打法，所以参与了其后的小抢救，病人为一年轻女性，拟在硬膜外下行二期PCNL术，无特殊病史，实验室检查：血色素69G/L，余无异常，询问患者，患者诉平日月经量多。做一期手术时血色素74G/L，入室时贫血貌，诉特别紧张，问其是否需要改变麻醉方式，患者诉还是想先试硬膜外，监护示心律102-105次/分，血氧血压正常（108-115/65-70mmHg）。侧身给予行T11-12硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，穿刺完给予2%利多3ml，改为平卧，隔5分钟左右后分次给予1%耐乐品7ml（后面的给药我不在了，回自己房间麻醉），为了确定我的硬膜外效果，回来准备测平面时刚好病人准备摆放俯卧位，进去帮忙，翻身刚摆好就听到我的上级医生呼唤病人，病人无反应，上级医生当机立断说心律只有10次/分，把病人摆回平卧，并嘱咐我抽阿托品及异丙肾，仰卧面罩吸氧并给予阿托品0.5mg后，开放双通道快速输注万汶及林格，患者心律慢慢回升到60次/分，然后稳定在85-95次/分，神智转清，对答切题，无太多不适感，对刚刚过程无太多记忆。测平面大概T7-L1左右，输注1000ml液体后，再给予摆放俯卧位，手术顺利完成，术毕安返。
　　病例二：这个病例是我自己麻醉，自己处理的病人，病人为40多岁的青年男性（75KG)，因混合痔大便出血，拟在腰麻下行PPH及外痔修剪，既往体健，因大便出血导致贫血，实验室检查血色素为75G/L，余生化心电胸片等无特殊，手术医生上手术室前已配血了，但血未到，贫血貌，右侧卧位给予小针单次腰麻，给予0.5%布比卡因1.7ML，顺便翻身俯卧位，问患者双下肢感觉，诉有麻麻的感觉，给予心电监护，血氧95%，脉搏98次/分，脉搏波形规则，血压110/68mmHg，询问患者有无不适，患者均诉无特殊不适，最先发现的是血氧下降，约掉至89%，然后自己回升至92%，然后看到脉搏有下降趋势，90-80-60-55，面罩吸氧，量血压，抽多巴胺，血压78/45mmHg，给予多巴胺2mg（1mg/ml），测平面大概T10，心律仍然波动在52-56次/分，血压68/32mmHg，再给予多巴胺1mg，心律仍然波动在55次/分，血压74/23mmHg，询问患者感觉，患者懒言但神志清，对答切题，诉少许胸闷，由于两次给予多巴胺（前后3分钟）均未能达到理想血压，嘱咐开放多一条静脉通道，快速输注液体，给予付肾10ug，心律升到72次/分，血压仍然波动在75/30mmHg之间，且心律很快又下降至60次/分，告诉手术医生开始手术，并尽快结束手术。再次给予付肾10ug，同时付肾0.02ug/kg/min泵注，血压80/35mmHg，心律70次/分，调整付肾至0.05ug/kg/min，血压慢慢回升，波动在108-116/63-68mmHg，心律波动在75-85次/分，手术历时40分钟，后患者翻身仰卧，逐渐停止付肾泵注量，最后停止付肾泵人，隔10分钟后血压稳定在125/75mmHg后安返病房，输液800ML。
　　两例病人都有非常相似的病例特点，都是青壮年，既往体健，都是因某种原因导致了贫血，且贫血程度较为严重，术中手术都需要病人摆放俯卧位，且血流动力学变化都发生在摆放**之后。
　　总结一下在这两例麻醉中被我“小看”了的麻醉重点：
　　A、贫血，两例患者都是中度贫血且将近重度，红细胞的丢失，慢慢的使血液的携氧能力变差，组织缺氧从而导致了一系列的生理变化，为了代偿血液携氧能力的改变，机体做出了一系列的变化，最明显的就是心输出量的增多，表现到我们的监护上就是心律的增快，心肌收缩力的增加。
　　B、俯卧位，患者从平卧改变为俯卧位，胸部放置了胸垫，胸廓收到压迫，间接导致心脏受到压迫，充盈相对减少，同时吸气相也因胸廓活动度减少而受影响，吸气负压减少也能同时减少回心血量。这种种都能导致心排血量的减少。同时放置胸垫后，双下肢稍低于心脏水平，导致血液因重力会少滞在动脉系统。
　　C、腰麻后，阻滞平面以下的交感神经受抑制，血管扩张，同时因为下肢肌肉松弛没有了对静脉血管的挤压作用，会导致血液瘀滞在静脉系统，导致回心血量的明显下降。
　　综上所诉，如果只有A、B、C的任意一项或两项，青壮年都是能耐受的，这也是我们平时麻醉中为什么会忽略这些细节的原因，但是如果一个患者拥有A做基础，B+C做诱因，那么就可能产生意想不到的结果！
　　最后是自己对这类型病人麻醉的感受：
　　1、病人手术前最好能保证一定的血细胞比容
　　2、麻醉平面在符合病人手术要求的前提下尽可能的低
　　3、入室后快速的扩容
　　4、必须麻醉平面稳定后才能摆放手术**
　　以上是自己最近碰到比较“惊险”麻醉，也许在处理和理论方面可能有不对的地方，希望前辈们指点，感觉麻醉处理没啥很特殊的，所谓的感受也是每一位麻醉医生每天都在考虑的问题，现在觉得越是重的病人，反而不容易出问题，越是这种青壮年，越是做简单的手术，我们的警惕心没有这么强的时候，那些被我们忽视的问题就很容易导致医疗事故的发生。