“铁轨”麻醉之高血压病人

洛*

　　史老师写了围术期高血压病人的处理，战友们都谈到了各自的观点，但有些我不赞同。高血压病人我做出过“铁轨”麻醉，即从监护仪上你看不出什么时候插管，切皮，血压下降，关腹，拔管。我想表达一下我的观点。例如我写到的一例晚期肾衰病人肠穿孔，血压260/130。
　　A：高血压病人最主要是动脉硬化。现在内科处理高血压病人，首先看动脉硬化程度有多高，测AI值。给药原则是软化血管，用钙通道阻滞剂。那么，在麻醉中，由于动脉硬化，血管弹性差，代偿能力差，即不能把应激引起的高反应代偿，又不能在血压低时代偿收缩，结果造成血流动力学波动。
　　B：高血压病人如史老师所讲，对**很敏感，对儿茶酚胺敏感，一遇**，血压急剧升高。还有很重要一点：正常人血压升高，由于大动脉弹性好，可以把高血压向远端传送，但高血压病人此能力降低，在主动脉根部血压更高，心脏的后负荷比我们想象中重。同时，高血压病人对镇静药物也很敏感，**，丙泊酚都可引起高血压病人血压急剧降低。C：高血压病人血液是浓缩的，因此相对正常人，容量都是欠缺的。当**物引起容量血管扩张，血压降得比正常人厉害。同时，高血压病人动脉硬化，包括了心脑血管都硬化，需要比正常人高的血压才能满足。血压降低的厉害，虽然看似还正常，但实际心脑的灌注已经不足，因此，血压降低一般不超过25%。
　　D：很多战友们都建议复合硬膜外麻醉，我是坚决反对。一方面可控性差，其次有上述论点看出，高血压病人容量都是相对不足，椎管内麻醉扩血管尤其是老年病人更厉害，容量欠缺更厉害。同时，阻力血管也扩张，前后负荷都降低，造成心排量骤降！还有一点，战友们可能没意识到，就是椎管内麻醉引起阻力血管扩张，给缩血管药物效果不理想。往往全麻和硬膜外两个高峰出现在一起，缩血管药物独木难支！
　　E：高血压病人战友们提到用降压药，我也反对。降压药使用从理论上来讲应该用长效作用的。病人受到**，儿茶酚胺释放，血压升高，用降压药对抗，阿尔法受体阻滞了，反射性引起贝塔受体激动，心律更快。同时，我们临床中都是短效药物，血压下来了，但患者体内儿茶酚胺还在，过了一会，血压又上去了。好吧！战友们说泵，可是有过了一会儿，**也没了，儿茶酚胺也代谢掉了，只有降压药的作用，血压又下降了。如此反复波动。
　　F：高血压病人全麻复合硬膜外，忽视了插管**大于手术**。诱导前，硬膜外建立了，以为可以少用一些全麻药了，但硬膜外不能对抗插管**，且高血压病人对插管**更敏感。但是很多战友觉得还不错，那是因为椎管内麻醉引起血压下降对抗了插管**引起的血压下降，但是病人心律一定是加快的，不能做到心律在60-70左右。同时度很难掌握。尤其一些心脏病人不能耐受。拔管时，病人是不疼，但导管的**仍然不能耐受，且是浅全麻，血压高心律快，体内没有**类药物，根本不能耐受，拔吧，病人还不是很清醒，不拔吧，血压，心律又高，左右为难。战友们提出深麻醉拔管，这是不对的，也是有很大风险的。深麻醉-拔管-气道反射一点都没有，舌后缀，通气不足，co2升高，接近清醒时烦躁，把自己逼上绝路。
　　G：高血压病人诱导前一定要容量填充，术中容量一定要足，只有容量充足的情况下，才敢把麻醉做深一点，血流动力学才平稳。于主委提出的这个观点，我一直受益匪浅。高血压病人镇静药不能多用，因此**类药物一定要加足，战友们也提到---我也加了不少了，可还是不行，原因---加的还是不够。82岁高血压病人，诱导**5ug/kg，年轻人6-7ug/kg，但是在此中等剂量**诱导下，丙泊酚是不能在用了，我用七氟醚吸入，插管时血压既不高，也不低，心律不是保持不变，而是要降低在60--70之间。维持：由于**量大，术中止需要保持容量充足，七氟醚0.6--0.8MAC就可以了。但是必须使用七氟醚，因为血流动力学影响小。
　　H：拔管是难点，我的经验是可以做到平稳拔管，我常说我跟大家不一样拔管，82岁老年人，肺气肿，我不吸痰。手术快结束，停七氟醚，一定要一定要一定要七氟醚气体显示仪上显示为零。**体内一定要有一定浓度，使病人能耐管，肌松药一定要绝对代谢掉，因此我用顺式阿曲库胺，75分钟绝对代谢掉了，做过无数80多岁老年人，顺式可以绝对相信到时间一定代谢掉了。在此期间，丙泊酚间断推注，观察到心律有加快，给丙泊酚。由于**有一定浓度，血压不会突然升高，丙泊酚间断维持到病人完全清醒（有点醒，就给丙泊酚让其再睡），马上拔管。80多岁病人我都是让其自己咳痰，咳出一些浓痰，我很高兴。千万不要在浅麻醉下吸痰，因为引起心肌缺血不说，关键是一吸，病人受了轻微**，导管就不能耐受，此时，又出现尴尬局面，拔也不是不拔也不是。
　　I：上述肾衰，69岁，血压260/130，肠穿孔，就用**，七氟醚，丙泊酚，顺苯，术中血压始终在220-230/90-110之间，术后很快清醒拔管回病房，外科医生问术中用了什么降压药，我说什么都没用。当然，不可能次次都作出“铁轨”麻醉，因此，地尔硫卓，去氧，还是要准备好。

y****2

受教了，LZ很多观点非常认同。高血压诱导时我喜欢用依托咪酯0.3mg/kg+丙泊酚1mg/kg，这样对循环影响小，而且插管时也不会造成很大的**而导致过高血压（老师傅教的，很HOLD住哦）。