发热，腹痛，呼吸困难，有答案

洛*

　　男性患者，55岁，夜间约11时与朋友在路边吃烧烤，并大量饮酒，次晨2时出现上腹部剧痛，呈刀割样，持续不能缓解，放射至后背部，伴恶心、腹胀，无腹泻、胸痛、咳嗽及排尿疼痛。急诊***。多年胃病史，饮酒20年，吸烟15年，10支/日。
　　查体：发热（38.6℃），无畏寒、寒战。痛苦貌，呼吸急促，心肺听诊无异常，腹软，左上腹部压痛阳性，蜷缩**可减轻疼痛，四肢肌力正常。给予654-2 10mg 肌注，腹痛无缓解，腹痛进行性加重，并出现呼吸困难。
　　查血常规：白细胞计数为16.6×109/L，中性粒细胞为85.4%，血红蛋白、血小板正常。
　　生化检查：血钠117 mmol/L，血氯72 mmol/L，血钙1.8 mmol/L，总二氧化碳20.4 mmol/L，血糖 28.25 mmol/L、肌酐 308 μmol/L 、肌酸激酶 1365 U/L 、乳酸脱氢酶 737 U/L、C反应蛋白388.6 mg/L、血淀粉酶 455 U/L。
　　血气分析：氧分压为55 mmHg，二氧化碳分压为32 mmHg。
　　心电图：窦性心动过速，心律为160次/分，无ST-T改变。
　　胸腹部CT检查：双肺下叶肺不张，两侧胸腔积液，胰腺正常大小，边缘欠清，其内密度不均匀，腹腔积液。
　　腹部B超：胆囊泥沙样结石。
　　请给出诊断及诊断依据
　　鉴别诊断
　　治疗及进一步检查

绿**涯

诊断：急性胰腺炎（出血坏死性？）并胸腔积液、胆结石
诊断依据：
1，食肉及大量饮酒后出现上腹部剧痛，呈刀割样，持续不能缓解，放射至后背部，伴恶心、腹胀。
2，发热（38.6℃）,痛苦貌，呼吸急促，左上腹部压痛阳性，蜷缩**可减轻疼痛，654-2 10mg 肌注腹痛无缓解，腹痛进行性加重，并出现呼吸困难。
3，血钙1.8 mmol/L,血糖 28.25 mmol/L、肌酐 308 μmol/L 、肌酸激酶 1365 U/L 、乳酸脱氢酶 737 U/L、C反应蛋白388.6 mg/L、血淀粉酶 455 U/L。
4，胸腹部CT检查：双肺下叶肺不张，两侧胸腔积液，胰腺正常大小，边缘欠清，其内密度不均匀，腹腔积液。腹部B超：胆囊泥沙样结石
进一步检查：血尿淀粉酶检测、胰腺B超、腹腔穿刺
治疗：首先禁食、胃肠减压、抗生素、纠正水电紊乱等非手术治疗，密切观察，如效果不佳或病情继续加重转手术治疗。

别**料

特点：
急性腹痛，与进食饮酒相关，疾病首先定位在消化系统。
1.急性胰腺炎：有明确诱因，症状典型，应考虑。重症急性胰腺炎（SAP）可早期出现呼吸困难。
2.消化性溃疡：患者职业与年龄均属高发人群，且有慢性上腹不适病史，十二指肠球部后壁溃疡可有后背痛。出现持续剧烈腹痛更须警惕消化道穿孔。
3.急性胆系感染：症状不典型，无黄疸，可行进一步检查除外。此外，还应除外消化系统以外疾病，如伴呼吸困难，须警惕下肺肺炎、肺栓塞及急性心梗。
在病因方面，胆石症、酒精及高脂血症这三种常见原因均有可能。对于急性胆源性胰腺炎，须在24～72小时内行急诊内镜下逆行性胆管造影（ERC）以解除胆道梗阻。该患者生化及影像学检查均无胆道梗阻证据，因此未行急诊ERC。
该患者属重症胰腺炎，发病后十余天即开始经口进食欠妥。急性胰腺炎的营养治疗以最大限度避免**胰腺的外分泌为原则，可以选用静脉营养或空肠营养，后者的优势在于营养全面，利于消化，可促进肠上皮修复和肠蠕动，对肠道生物免疫屏障有保护作用。
SAP全身炎症反应期后为全身感染期。患者起病超过4周，除新发肺部感染外，还可能有继发腹腔感染，即胰腺脓肿。
患者存在腹腔感染，介入引流有效，但不充分。胰周脓液及坏死物难以通过介入手段有效清除。对于已证实的胰腺脓肿，应及时采取手术治疗。

你***天

特点：
急性腹痛，与进食饮酒相关，疾病首先定位在消化系统。
1.急性胰腺炎：有明确诱因，症状典型，应考虑。重症急性胰腺炎（SAP）可早期出现呼吸困难。
2.消化性溃疡：患者职业与年龄均属高发人群，且有慢性上腹不适病史，十二指肠球部后壁溃疡可有后背痛。出现持续剧烈腹痛更须警惕消化道穿孔。
3.急性胆系感染：症状不典型，无黄疸，可行进一步检查除外。此外，还应除外消化系统以外疾病，如伴呼吸困难，须警惕下肺肺炎、肺栓塞及急性心梗。
在病因方面，胆石症、酒精及高脂血症这三种常见原因均有可能。对于急性胆源性胰腺炎，须在24～72小时内行急诊内镜下逆行性胆管造影（ERC）以解除胆道梗阻。该患者生化及影像学检查均无胆道梗阻证据，因此未行急诊ERC。
该患者属重症胰腺炎，发病后十余天即开始经口进食欠妥。急性胰腺炎的营养治疗以最大限度避免**胰腺的外分泌为原则，可以选用静脉营养或空肠营养，后者的优势在于营养全面，利于消化，可促进肠上皮修复和肠蠕动，对肠道生物免疫屏障有保护作用。
SAP全身炎症反应期后为全身感染期。患者起病超过4周，除新发肺部感染外，还可能有继发腹腔感染，即胰腺脓肿。
患者存在腹腔感染，介入引流有效，但不充分。胰周脓液及坏死物难以通过介入手段有效清除。对于已证实的胰腺脓肿，应及时采取手术治疗。

t****g

病史：大量饮酒，出现上腹部疼痛，后出现呼吸困难。
体查：剑突下左上腹部压痛明显。
检查结果：血钙1.8 mmol/L,血糖 28.25 mmol/L、肌酐 308 μmol/L 、C反应蛋白388.6 mg/L、血淀粉酶 455 U/L。
所以第一诊断：重症胰腺炎
第二：全身反应综合征
第三：急性肾功能不全
第四：急性呼吸窘迫综合征
治疗病灶在胰腺：因此禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰腺合成及分泌、抗感染、止痛、维持内环境平衡、呼吸机辅助呼吸等治疗。

林*经

需与消化道溃疡穿孔鉴别

j****0

诊断；急性胰腺炎；胆结石胆囊炎；肺不张胸腔积液；十二指肠后壁穿孔待查.

进一步；查血尿淀粉酶；腹部平片。胸腔积液的量是多少？
治疗；1‘禁食。2胃肠减压。3抑制胃酸的分泌。4抑制胰腺的分泌合成。5给以抗生素。6补液。7止痛。

z****3

诊断：
1、重症胰腺炎，依据：淀粉酶升高、血糖升高、血钙降低、B超胰腺密度不均伴腹腔积液，诱发**S伴胸腔积液；
2、MODS，依据：**S+肾功能不全+心肌损伤？
3、双肺下叶不张、胸腔积液
4、重度低钠低氯血症
5、高血糖
6、胆石症，胆囊炎不除外
治疗：
1、ICU监护
2、定期复查心电图，心肌酶，腹部B超或CT
3、禁食，抑酸（生长抑素等）
4、有创通气（肺保护性通气策略），必要时肌松、镇静
5、液体复苏